您目前需要长期服用的处方药有几种？
1-2种
3-4种
5种及以上
没有需要长期服用的处方药
您是否患有需要同时服用多种药物的慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？
您主要通过哪种方式了解药品的服用剂量和时间？
医生或药师的当面嘱咐
药品说明书
家人或照护者提醒
凭自己的记忆和经验
您是否使用过辅助记药或提醒用药的工具（如药盒、手机闹钟、智能药盒等）？
在用药过程中，您遇到过以下哪些困难？（可多选）
记不清每天要吃几种药
容易忘记服药时间
对药品的剂量（如半片、1片）把握不准
分不清不同药品的外观
药品说明书字太小，看不清楚
没有困难
您是否曾发生过忘记服药的情况？
从未发生
偶尔发生（每月1-2次）
有时发生（每周1-2次）
经常发生（每周3次及以上）
当忘记服药时，您通常会如何处理？
立即补服
如果接近下次服药时间，则跳过此次
咨询医生或药师
不确定该如何处理
您是否曾发生过服错剂量（如多吃或少吃）的情况？
从未发生
偶尔发生（一年几次）
发生过几次（一年内多次）
您对自己目前用药剂量和时间的准确性有多大的信心？
非常有信心
比较有信心
一般
信心不足
完全没有信心
您认为影响用药准确性的最主要个人因素是什么？
记忆力下降
视力不佳
对医嘱理解不清
行动不便取药困难
其他
您希望获得哪些形式的用药支持？（可多选）
更清晰的用药清单/计划表
大字体的药品标签和说明
定期电话或上门用药指导
使用简便的智能提醒设备
家人或社区志愿者的协助提醒
对于提高老年人用药准确性，您有什么具体的建议或想法？
您目前是否与家人同住？
是，与配偶/子女等同住
是，与配偶两人同住
否，独居
同住的家人或照护者是否会主动提醒或协助您用药？
经常主动提醒/协助
偶尔提醒/协助
很少或从不
不适用（独居）
请对您最近一次就诊时，医生或药师对用药交代的清晰程度进行评分（1分非常不清晰，5分非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解药品漏服、错服可能带来的风险？
非常了解
大致了解
了解一些
不太了解
完全不了解