1. 您的年龄段是？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
2. 您目前确诊患有以下哪些慢性病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病/心脑血管疾病
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
骨关节炎/骨质疏松
慢性肾脏病
其他（请在后文填空处说明）
无确诊慢性病
3. 您是否了解您所患慢性病可能引发的常见并发症？
4. 您主要通过哪些渠道获取关于慢性病并发症的知识？
医生/护士告知
社区健康讲座/宣传
电视/广播/报纸
互联网/手机App
家人/朋友介绍
其他
5. 您对自身预防并发症重要性的认识程度如何？（1分为非常不重要，5分为非常重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
6. 您是否为自己制定了明确的并发症预防计划（如定期复查、饮食控制、运动计划等）？
有，且严格执行
有，但执行不严格
没有明确计划，但有一些习惯
完全没有计划
7. 在日常生活中，您采取了以下哪些措施来预防并发症？（可多选）
遵医嘱规律服药
定期监测血压/血糖等指标
坚持规律体育锻炼
控制饮食（低盐、低糖、低脂等）
戒烟限酒
保持情绪稳定，减轻压力
定期复查/体检
未采取特别措施
8. 您进行与慢性病相关的复查（如测血糖、查眼底、肾功能等）的频率大约是？
按医生要求，非常规律
偶尔想起来会去
只有不舒服时才去
几乎不去
9. 您认为在预防并发症过程中，遇到的最大困难是什么？
缺乏相关知识
难以坚持健康生活方式（如饮食、运动）
医疗费用负担重
就医不便或医疗资源不足
缺乏家人或社会的支持
没有明显困难
10. 您是否曾因慢性病控制不佳而出现过并发症或相关症状？
是，曾因此住院
是，出现过症状但未住院
否，从未出现过
不确定
11. 您对目前从社区或医疗机构获得的慢性病管理指导服务满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
12. 您希望获得哪些方面的支持来更好地预防并发症？（可多选）
更多通俗易懂的健康知识讲座/手册
家庭医生或社区护士的定期随访
便捷的线上问诊或咨询平台
病友交流互助小组
更优惠的药品或检查费用
适合的健身设施或活动指导
13. 当您感觉身体状况有变化时，通常会如何应对？
立即联系医生或去医院
先自行观察一段时间
根据经验调整用药或生活方式
不处理，等待自行好转
14. 基于您的经历，您有多大意愿向其他慢性病患者推荐“积极预防并发症”的理念？（0-10分，0分代表完全不愿意，10分代表非常愿意）
15. 对于如何更好地帮助中老年人群预防慢性病并发症，您还有哪些具体的意见或建议？