您的年龄属于哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
与保姆/护工同住
您目前的身体健康状况总体如何？
非常健康，生活完全自理
比较健康，基本自理
一般，部分需要他人协助
较差，需要较多日常照料
在日常生活中，您最需要哪些方面的帮助？（可多选）
餐饮服务（如送餐、配餐）
个人清洁与卫生（如助浴、理发）
家务协助（如清洁、洗衣）
外出陪同（如就医、购物）
康复护理与健康监测
精神慰藉与陪伴聊天
紧急呼叫与安全监护
其他
您对目前社区提供的养老服务（如活动中心、老年食堂等）满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最希望通过哪种主要方式获取养老服务信息？
社区宣传栏/通知
子女/亲属告知
手机/电视等媒体
邻里朋友介绍
专业机构上门宣传
对于居家养老的智能设备或科技产品，您感兴趣或认为需要的有哪些？（可多选）
紧急呼叫按钮/手环
智能药盒（提醒服药）
远程健康监测设备（如血压仪）
智能家居控制（如声控灯、空调）
防跌倒监测设备
视频通话设备（便于与家人联系）
都不需要
您每月可用于养老服务的预算大致是多少？
500元以下
500-1000元
1001-2000元
2001-5000元
5000元以上
暂无明确预算
您希望社区或服务机构组织哪些类型的文娱社交活动？（可多选）
健康讲座/养生课堂
书法、绘画、手工等兴趣班
棋牌、戏曲等娱乐活动
节庆联欢/生日会
户外郊游/参观
智能手机使用培训
其他
如果有一项“家庭医生”或“护士上门”服务，您希望的服务频率是？
每周一次或更多
每两周一次
每月一次
有需要时预约
暂时不需要
您对养老服务人员的首要要求是什么？
专业护理技能
耐心和责任心
良好的沟通态度
熟悉本地文化/语言
价格合理
您是否了解并考虑过“长期护理保险”或类似的养老保障产品？
非常了解，已购买/计划购买
听说过，正在考虑
听说过，但不太了解
完全没听说过
在考虑选择一家居家养老服务机构时，您最看重的因素有哪些？（可多选）
服务价格透明合理
服务人员专业可靠
服务项目齐全
机构口碑与品牌
交通便利或上门便捷
合同规范，有保障
其他