孩子主要由谁负责日常照看与互动？
父母
祖父母/外祖父母
保姆/育儿嫂
托育机构/幼儿园老师
其他
您认为您孩子目前的整体语言发展水平如何？
明显领先于同龄儿童
与同龄儿童基本相当
略慢于同龄儿童
明显慢于同龄儿童
不确定
您孩子主要通过以下哪些方式表达需求？（可多选）
使用完整的句子
使用简单词语或短语
用手指或身体动作
发出特定的声音或哭闹
使用手势（如点头、摇头、挥手）
您孩子能主动说出的词汇量，您估计大约在？
50个以下
50-200个
200-500个
500-1000个
1000个以上
孩子是否能理解并执行包含两个步骤的指令（例如：“请把玩具捡起来，然后放到盒子里”）？
完全可以，经常能做到
大部分时候可以
偶尔可以，但需要重复或示范
基本不能
不确定
孩子是否会对您讲述他/她当天在幼儿园或外出时发生的事情？
经常会，能讲述较完整的经过
有时会，但内容比较简单
很少主动讲，需要反复提问
基本不会讲述
不适用（未上幼儿园/未外出）
孩子是否喜欢听故事或看绘本？
非常喜欢，能长时间专注
比较喜欢，能听/看一会儿
一般，兴趣不大
不喜欢，容易分心
不确定
在家庭中，您通常会通过哪些活动来促进孩子的语言发展？（可多选）
亲子共读绘本/故事书
与孩子进行日常对话和交流
一起唱歌、念儿歌或童谣
玩语言类游戏（如猜谜、词语接龙）
鼓励孩子描述图片或复述故事
其他
您平均每天与孩子进行有目的的交谈或互动（如阅读、游戏、聊天）的时间大约是？
少于30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
孩子是否已经开始提问“为什么”类的问题？
经常提问，表现出强烈的好奇心
有时会提问
很少提问
从未提问过
孩子在与同龄小伙伴玩耍时，语言交流的情况如何？
能主动发起对话，进行简单的合作游戏和交流
能回应同伴，但较少主动发起对话
主要以平行游戏为主，语言交流很少
基本不与其他孩子进行语言交流
很少有机会与同龄孩子玩耍
您是否曾因孩子的语言发展情况（如开口晚、发音不清、口吃等）感到担忧或咨询过专业人士？
是，并且已经咨询过医生或语言治疗师
是，有过担忧但未咨询
否，认为孩子发展正常
不确定
您认为影响孩子语言发展的最主要家庭因素是什么？
家庭成员与孩子的互动频率和质量
家庭的语言环境（如是否多语言）
为孩子提供的阅读材料和语言刺激
家长的育儿理念和期望
其他
在您看来，目前孩子语言发展方面最让您感到惊喜或有趣的表现是什么？（例如：说出的某个有趣词语、自创的句子等）
您希望幼儿园或社会在支持儿童语言发展方面提供哪些帮助或资源？
您家中主要使用的语言是？（如果使用多种，请选择最主要的一种）
普通话
当地方言
外语（如英语）
两种及以上语言混合使用
您孩子是否有规律地接受过任何形式的早期教育（如早教班、托班、幼儿园）？
您平均每天允许孩子使用电子屏幕（电视、平板、手机）的时间大约是？
几乎不看
30分钟以内
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
您认为电子媒体（如动画片、教育APP）对您孩子的语言发展影响如何？
有积极促进作用
利弊相当，取决于内容和使用方式
有消极影响（如减少互动、模仿不当用语）
无明显影响
不确定