您本次来社区卫生服务中心的主要目的是？
常见病/慢性病诊疗
健康体检/咨询
预防接种
康复理疗
取药/开药
其他
您来本中心就诊的频率大约是？
每月1次或更多
每季度1-2次
每年几次
这是第一次
不固定
您通常通过何种方式预约或挂号？
现场挂号
电话预约
社区卫生APP/公众号
家庭医生协助预约
未预约直接前往
整体而言，您有多大可能向亲友推荐我们社区卫生服务中心？（0分代表“完全不可能”，10分代表“极有可能”）
请您对本次（或最近一次）就诊的【医生诊疗水平】进行评分（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次（或最近一次）就诊的【护士服务态度】进行评分（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次（或最近一次）就诊的【就诊环境（如整洁、安静）】进行评分（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次（或最近一次）就诊的【等候时间（从挂号到就诊）】进行评分（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本中心最需要改善的方面是？（可多选）
延长服务时间（如夜间、周末）
增加专家/专科门诊
改善医疗设备
缩短候诊时间
优化取药流程
改善服务态度
加强健康宣教
其他
您希望本中心未来增加或加强哪些服务项目？（可多选）
中医理疗/康复
儿童保健/发育评估
心理健康咨询
老年慢性病管理
家庭医生签约服务
上门护理服务
定期健康讲座
远程在线问诊
其他
您是否已签约本中心的家庭医生服务？
是，已签约
听说过，但未签约
没听说过
不打算签约
您主要通过哪些渠道了解本中心的健康信息或活动通知？（可多选）
中心宣传栏/海报
医生/护士告知
社区卫生APP/微信公众号
社区居民微信群
家人/朋友告知
很少或没有关注
您对本中心的药品供应（种类、数量）是否满意？
非常满意，基本能满足需求
比较满意，偶尔缺药
一般，经常缺药
不满意，常用药也常缺
您对社区卫生服务中心的建设和发展，还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上