您所罹患的主要慢性病类型是？
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏病
其他（请在下文说明）
您确诊该慢性病的时间是？
少于1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
在过去一个月里，您是否严格按照医嘱服药？
总是（几乎每天）
经常（每周4-6天）
有时（每周1-3天）
很少（每周少于1天）
从未
您是否定期（如每月/每季度）监测与您疾病相关的关键指标（如血压、血糖）？
是，非常规律
是，但不太规律
偶尔会监测
很少监测
从不监测
影响您坚持服药或监测的主要原因有哪些？（可多选）
忘记
感觉症状好转自行减药/停药
担心药物副作用
药物费用较高
复诊或取药不便
认为病情不严重无需坚持
其他
您是否遵循医生或营养师建议的饮食控制（如低盐、低脂、低糖饮食）？
完全遵循
大部分时间遵循
约一半时间遵循
偶尔遵循
基本不遵循
您每周进行规律体育锻炼（如散步、慢跑、太极拳等）的频率是？
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
每月几次
几乎不运动
您饮酒的频率是？
从不饮酒
已戒酒
偶尔（每月少于1次）
有时（每月1-4次）
经常（每周1次或以上）
您多久进行一次与您慢性病相关的专科复查或随访？
按医嘱非常规律
比医嘱间隔稍长，但基本规律
不规律，想起来或不舒服才去
很少去复查
确诊后基本没复查过
您主要通过哪些渠道获取疾病管理知识和支持？（可多选）
主治医生
社区医生/护士
家人朋友
网络/社交媒体
健康类书籍/报刊
病友交流群
其他
您对目前从医疗机构获得的疾病管理指导的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您感觉病情稳定或好转时，您通常会？
继续严格遵守所有管理方案
在医生指导下适当调整
自行减少用药或放松管理
暂时停止管理，等有症状再说
您认为哪些措施能有效帮助您提高依从性？（可多选）
设置手机/闹钟提醒
使用药盒分装药物
家人监督与提醒
参加患者教育课程
使用健康管理APP记录
简化用药方案
定期医生电话随访
其他
从0到10分，您有多大意愿向与您情况相似的其他病友推荐您目前的日常管理方法？
总的来说，您认为您对自己慢性病的日常管理处于什么水平？
优秀，完全掌控
良好，基本能管理好
一般，时好时坏
较差，管理起来很困难
非常差，几乎无法管理
在改善慢性病患者的长期管理依从性方面，您最希望得到哪方面的支持或服务？
请分享一个您自己在坚持日常管理过程中克服困难的小故事或心得（可选）。