您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
您认为自己目前最主要的健康困扰是？（可多选）
高血压、高血脂等慢性病
关节炎、腰腿疼痛等骨骼问题
视力或听力下降
记忆力减退
睡眠障碍
情绪低落或孤独感
行动不便
其他
您日常获取健康知识的主要渠道是？
电视、广播
子女或家人告知
社区宣传/讲座
智能手机（如微信、新闻APP）
书籍报刊
其他
您认为定期体检对居家养老的重要性如何？（1-5分，1分为非常不重要，5分为非常重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您多久进行一次全面的健康体检？
每年一次
每两年一次
很少体检，身体不适才去
从未体检过
在居家生活中，您最需要哪些日常健康监测服务？（可多选）
定期血压、血糖测量
用药提醒与指导
康复训练指导
营养膳食建议
心理健康关怀
紧急呼叫与定位
其他
如果社区提供上门健康服务（如测血压、简单诊疗），您的使用意愿如何？
非常愿意，会经常使用
比较愿意，有需要时会使用
一般，看具体情况
不太愿意
完全不需要
整体而言，您向其他老年人推荐您目前接受的健康管理方式的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您希望获得哪些形式的健康指导或培训？（可多选）
慢性病自我管理课程
安全用药知识讲座
适合老年人的健身操/太极拳教学
营养搭配与烹饪示范
预防跌倒等安全知识
心理健康团辅活动
其他
当您突感身体不适时，首先会采取什么行动？
自行服用常备药
打电话告知子女或亲友
联系社区医生或家庭医生
直接拨打120急救
其他
您是否了解或使用过“家庭医生”签约服务？
已签约并享受服务
了解但未签约
听说过但不了解
完全没听说过
您对目前居住地周边医疗资源的便利性（如医院距离、挂号难易）满意吗？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为在居家养老中，哪些智能设备或科技产品对健康有帮助？（可多选）
智能手环/手表（监测心率、睡眠）
紧急呼叫按钮/跌倒监测仪
智能药盒（提醒服药）
远程医疗问诊设备
健康管理APP
其他
都不需要
您是否愿意为额外的、个性化的健康保障服务（如私人医生咨询、上门康复）支付一定费用？
非常愿意，健康最重要
比较愿意，视服务内容和价格而定
一般，更倾向免费公共服务
不太愿意
完全不愿意
对于改善老年人居家养老的健康保障，您还有哪些具体的建议或期望？
您目前的主要经济来源是？
退休金/养老金
子女赡养
个人积蓄/投资
政府补助
其他
您平均每月在健康保健方面的支出（包括医药费、营养品、理疗等）大约是多少？
500元以下
500-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3000元以上
您目前主要通过哪些方式丰富精神文化生活？（可多选）
看电视、听广播
读书看报
参加社区活动（如老年大学、兴趣班）
与亲友聚会聊天
散步、逛公园
使用智能手机（刷视频、看新闻等）
其他
很少参与
您感觉在需要时，能否及时获得子女或亲友的照料与支持？
完全可以，非常及时
大多数时候可以
有时可以，有时不能
比较困难
非常困难
您对当前社区为老年人提供的健康类服务（如义诊、健康讲座等）满意吗？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★