您最近一次去医院或社区卫生服务中心就诊，是在多久以前？
您最近一次就诊的医疗机构类型是？
大型综合医院
专科医院
社区卫生服务中心/站
私立医院/诊所
请为候诊区的整体清洁卫生情况打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为候诊区的空气质量如何？
清新无异味
尚可，偶有异味
沉闷，有明显消毒水或异味
无法忍受
候诊区的座椅数量是否能满足高峰时段的需求？
完全足够，总有空位
基本足够，偶尔需要等待
严重不足，经常找不到座位
不确定
请为候诊座椅的舒适度打分（1分非常不舒适，5分非常舒适）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
候诊区的照明光线是否充足且柔和？
是，光线适宜
光线过强，刺眼
光线昏暗，感觉压抑
没有特别留意
您在候诊时，主要使用哪些设施或服务？（可多选）
饮水机/自助售卖机
公共卫生间
充电插座/充电宝
免费Wi-Fi
叫号显示屏/广播
报刊杂志/宣传栏
儿童游乐区
以上都没有使用
您对候诊区饮水设施的便利性和卫生状况满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用
候诊区公共卫生间的清洁程度如何？
非常干净
比较干净
一般，勉强可以接受
比较脏乱
非常脏乱
未使用
您认为候诊区的噪音水平（如交谈声、叫号声、设备声）如何？
非常安静
可以接受，不影响休息
有些嘈杂，但能忍受
非常吵闹，令人烦躁
您认为哪些因素最影响您的候诊舒适度？（可多选）
等候时间过长
环境拥挤嘈杂
座椅不舒适
空气污浊/有异味
温度不适宜
缺乏娱乐或信息设施
卫生间不洁
其他
候诊区的叫号系统（屏幕或广播）是否清晰、准确、及时？
非常清晰准确
基本准确，偶尔有误
不够清晰，容易错过
没有使用叫号系统
候诊区是否有清晰、易懂的指示标识（如科室方向、卫生间位置）？
标识非常清晰
标识基本清晰
标识不够清晰，容易迷路
几乎没有注意到标识
候诊区是否提供了让您感到安心的安全设施（如监控、紧急呼叫按钮）？
是，感觉非常安全
有一些，感觉基本安全
没有留意到
感觉缺乏安全感
您对改善候诊环境（如增加设施、优化布局、改善服务等）有什么具体的建议？
综合考虑所有因素，您对本次就诊的候诊环境总体满意度是？
您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构的候诊环境？（0分完全不可能，10分极有可能）
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上