您的年龄段是？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
您是否曾被医生告知或自己怀疑存在听力下降的问题？
是，已被医生确诊
是，自己有所怀疑但未确诊
否，没有听力问题
您最早注意到听力可能下降是在大约多少岁？
40岁以前
40-49岁
50-59岁
60岁以后
不记得/不确定
在以下哪些日常场景中，您会感觉听声音比较费力？（可多选）
安静环境下一对一交谈
嘈杂环境（如餐馆、市场）中交谈
接听电话（包括手机和座机）
看电视或听广播时
开会或听讲座时
与家人/朋友多人聚会时
以上都没有
您身边的人（如家人、朋友）是否曾向您提及或建议您去检查听力？
您是否曾因听力问题而感到尴尬、沮丧或回避某些社交场合？
您认为听力下降对您的日常生活（如沟通、安全、娱乐）影响有多大？
影响非常大
影响比较大
一般
影响比较小
几乎没有影响
您是否曾因听力相关问题（如耳鸣、耳痛、听力下降）就医？
是，专门就诊过耳鼻喉科
是，在其他科室就诊时顺带提及
否，从未因此就医
如果曾就医，医生给出的可能原因或诊断是什么？（可多选）
老年性耳聋（自然退化）
噪声性听力损失（长期暴露于噪音）
中耳炎等耳部感染
耳垢栓塞
其他疾病（如高血压、糖尿病）影响
药物性耳聋
其他（请在后文说明）
未明确诊断/不记得
如果您未使用助听器，主要原因是什么？（可多选）
认为听力问题不严重，不需要
担心费用太高
担心外观不好看或他人看法
担心使用麻烦或不适应
对助听器效果不了解或持怀疑态度
不知道去哪里配或如何选择
其他（请在后文说明）
您对助听器或听力康复相关知识的了解程度如何？（1分=完全不了解，5分=非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为在社区或基层医疗机构提供便捷、低成本的听力筛查服务有必要吗？
非常有必要
比较有必要
一般
不太有必要
完全没必要
您希望通过哪些渠道获取听力健康知识？（可多选）
社区健康讲座/宣传活动
医院/诊所的宣教资料
电视、广播节目
微信公众号、短视频等网络平台
家人朋友分享
宣传手册/折页
其他（请在后文说明）
您是否有以下可能影响听力的生活习惯或病史？（可多选）
长期在嘈杂环境（如工厂、工地）工作/生活
经常使用耳机且音量过大
有耳部感染或中耳炎病史
有头部外伤史
有耳聋家族史
长期服用可能影响听力的药物
以上都没有
您平时是否会主动采取一些措施来保护听力？（例如：避免长时间噪音暴露、不用尖锐物掏耳等）
总是注意并做到
经常注意
偶尔注意
很少注意
从不注意
综合考虑您的听力状况、对生活的困扰以及获取相关服务的便利性，您对自己目前的听力健康管理满意吗？（0分=非常不满意，10分=非常满意）
对于改善中老年人群的听力健康服务（如筛查、科普、康复支持等），您有什么具体的意见或建议？
您是否还有其他关于听力健康的感受或情况想与我们分享？