您最常使用的社区医疗服务类型是？
全科诊疗/常见病处理
慢性病管理（如高血压、糖尿病）
预防保健/健康体检
疫苗接种
中医康复/理疗
家庭医生签约服务
其他
总体而言，您对社区医疗服务的整体满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您通常通过何种方式预约社区医疗服务？
电话预约
线上平台/APP预约
现场排队
家庭医生直接联系
从未预约
您对预约流程的便捷性评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常在社区医疗机构就诊的等候时间约为？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
您对医护人员的服务态度（如耐心、尊重、沟通）评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您对医生/护士的专业技术水平评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友或邻居推荐本社区的医疗服务？（0-10分，0为完全不可能，10为极有可能）
您认为社区医疗服务的优势在于？（可多选）
地理位置近，方便快捷
就诊等候时间相对较短
医患关系更熟悉、亲切
费用相对较低
提供连续性健康管理
其他
您认为当前社区医疗服务最需要改进的方面是？（可多选）
延长服务时间（如夜间、周末）
增加药品种类
提升医疗设备水平
加强专家坐诊或转诊服务
改善就医环境与设施
提升线上服务功能（如咨询、查询）
其他
您是否已签约家庭医生服务？
是，已签约
否，但了解并有意向
否，不了解此项服务
如果您已签约家庭医生，请对其服务（如健康咨询、随访、转诊协助等）进行评价。
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您对社区提供的健康教育活动（如讲座、宣传栏）的参与度和评价如何？
经常参与，非常有用
偶尔参与，有一定帮助
很少参与，不太了解
从未参与
与大型医院相比，您更倾向于在社区处理哪些健康问题？
所有小病和慢性病管理首选社区
仅处理非常轻微的问题
视情况而定，取决于社区当时的能力
除非紧急，否则优先选择大医院
您对社区医疗机构的药品供应（如种类、价格、取药便利性）有何具体意见或建议？
您认为社区医疗服务在应对突发公共卫生事件（如传染病防控）中的作用如何？
作用关键，是第一道防线
作用较大，是重要补充
作用一般
作用有限
您对社区医疗机构的就医环境和卫生状况评价如何？
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您主要通过什么渠道了解社区医疗服务信息？
社区宣传栏/通知
居委会/物业通知
亲友邻居介绍
互联网/社交媒体
医疗机构自身宣传
其他
您希望未来社区医疗服务增加哪些项目？（可多选）
心理健康咨询
康复护理与上门服务
儿科特色服务
口腔保健
眼科检查
更多中医适宜技术
智能健康监测设备体验
其他
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上