您目前的身体健康状况如何？
健康，生活完全自理
基本健康，生活基本自理
需要部分帮助（如做饭、清洁）
需要较多日常照料
在日常生活方面，您最需要哪些方面的帮助或服务？（可多选）
助餐/送餐服务
助洁/家居清洁
助浴/个人卫生护理
衣物洗涤与缝补
陪同外出（如购物、就医）
维修/家政服务
目前不需要
在健康管理方面，您最需要或最感兴趣的服务是什么？（可多选）
定期上门体检/健康监测
慢性病管理指导
康复训练指导
用药提醒与指导
紧急呼叫/救援服务
陪同就医/取药
健康知识讲座
目前不需要
您对目前社区或周边提供的医疗资源（如社区医院、诊所）的便利性满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在精神文化生活方面，您希望社区或服务机构组织哪些活动？（可多选）
读书/看报小组
书法/绘画/手工
棋牌/麻将活动
老年兴趣课堂（如智能手机使用）
节庆联欢/文艺演出
郊游/参观活动
目前不感兴趣
您是否感到孤独，需要更多的陪伴或交流？
经常感到，非常需要
偶尔感到，比较需要
很少感到，一般需要
基本不感到，不需要
您倾向于通过哪些方式获得陪伴或情感支持？（可多选）
家人定期探望/通话
社区志愿者上门探访
老年朋友定期聚会
电话热线或线上聊天
参加集体活动
其他
您家中是否安装了适老化设施或进行了改造？（如防滑地板、扶手、紧急呼叫按钮等）
已全面改造
部分安装/改造
没有，但计划进行
没有，也无此计划
您认为在居家安全方面，最需要增加或改善的设施或服务是什么？（可多选）
居家安全评估与改造建议
安装紧急呼叫系统
定期安全巡查
防跌倒监测设备
燃气/烟雾报警器
其他
您是否了解或使用过由政府或社会机构提供的居家养老服务？
了解并使用过
了解但未使用过
听说过但不了解
完全不了解
如果有一项综合性的居家养老服务（整合助餐、保洁、护理、健康管理等），您愿意尝试的意愿如何？（1分表示非常不愿意，5分表示非常愿意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于付费的居家养老服务，您能接受的每月费用范围大概是？
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
视具体服务内容而定
您最看重服务提供方的哪些特质？（可多选）
服务人员的专业性与资质
服务态度好，有耐心
服务价格透明合理
服务响应及时
服务可靠，信誉好
其他
对于未来居家养老服务的发展，您还有哪些具体的期待或建议？
您主要通过什么渠道获取养老服务信息？
社区宣传栏/通知
子女/亲友告知
电视/广播/报纸
互联网/手机
其他
您是否愿意学习使用智能手机等工具来预约或了解服务？
非常愿意，正在学习
愿意，但需要指导
不太愿意，觉得复杂
完全不愿意
如果社区开设针对老年人的智能手机使用培训班，您最想学习哪些功能？（如微信聊天、视频通话、预约挂号、手机支付等）
您的月收入（包括养老金等）大致属于以下哪个范围？
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
您的子女（或主要照料者）平均每周能来探望或联系您几次？
每天或几乎每天
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
更少或没有
在遇到紧急情况（如突发疾病、摔倒）时，您首选的求助方式是什么？（可多选）
直接拨打120
按家里的紧急呼叫按钮
打电话给子女/亲属
打电话给邻居/社区
其他