您本次调查评价的医保定点机构类型是？
社区卫生服务中心/站
一级医院
二级医院
三级医院
定点零售药店
您最近一次在该机构就诊/购药的时间是？
近1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6-12个月内
1年以上
请您对该机构的整体环境与设施（如整洁度、指示牌清晰度、候诊区舒适度等）进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对挂号/收费窗口的服务效率与态度进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生/药师的诊疗/用药指导专业水平进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对护士/其他医务人员的服务态度与操作规范性进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该机构的药品/诊疗项目价格公示是否清晰、透明？
非常清晰透明
比较清晰透明
一般
不太清晰透明
非常不清晰透明
您使用医保结算时，过程是否顺畅、便捷？
非常顺畅便捷
比较顺畅便捷
一般
不太顺畅便捷
非常不顺畅便捷
您在医保结算过程中遇到过哪些问题？（可多选）
系统故障/网络问题
工作人员不熟悉操作
药品/项目不在医保目录
报销比例/金额与预期不符
未遇到问题
您对该机构提供的健康咨询或健康教育服务是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未接触过此项服务
请您对该机构的隐私保护措施（如诊室私密性、个人信息保护等）进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您的整体体验，您有多大可能向亲友推荐这家医保定点机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为该机构最需要改进的方面是？（可多选）
缩短候诊/排队时间
提升医务人员服务态度
改善环境卫生与设施
优化医保结算流程
增加药品/服务种类
加强健康宣教
其他
与区域内其他同类医保定点机构相比，您认为该机构的整体服务水平如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
不了解
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前的医保类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
其他商业医疗保险
暂无医保