请对机构的整体环境卫生状况进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为以下哪些公共区域的卫生状况最好？（可多选）
卧室/居住区
餐厅/用餐区
活动室/娱乐区
走廊/过道
卫生间/洗浴区
户外花园/庭院
请对您居住房间的采光、通风和温度舒适度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为机构内的噪音水平如何？
非常安静，适宜休息
偶尔有噪音，但可接受
经常有噪音，有些干扰
噪音很大，影响休息和心情
请对机构内无障碍设施（如坡道、扶手、防滑地面等）的完备性与便利性进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为以下哪些安全设施或措施需要加强？（可多选）
紧急呼叫系统
消防设备与疏散标识
夜间照明
地面防滑处理
门禁管理
其他
您对机构户外活动空间（如花园、步道）的绿化与维护情况是否满意？
请对公共活动区域（如阅览室、棋牌室、多功能厅）的设施齐全度与舒适度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为机构的室内装修与家具布置是否温馨、有家的感觉？
非常温馨，像家一样
比较温馨
一般，中规中矩
比较冷清，缺乏生气
非常冷清，令人不适
您最喜欢在机构的哪个区域进行休闲活动？（可多选）
自己房间
公共活动室
户外花园
走廊休息区
餐厅
其他
您有多大可能向亲友推荐我们机构？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
总体而言，您对目前机构的环境氛围感到？
非常满意，住得很舒心
比较满意，基本符合期望
感觉一般，有提升空间
不太满意，有待改善
非常不满意，希望尽快改变
关于养老机构的居住环境，您还有哪些具体的意见或改进建议？（例如：希望增加什么设施、改善哪个区域等）
您认为机构的气味（如空气清新度、是否有异味）如何？
空气清新，无异味
偶尔有轻微异味，但可接受
经常能闻到异味（如消毒水、食物、排泄物等）
气味问题严重，令人不适
请对卫生间/洗浴区的清洁频率、设施完好度与隐私保护进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为以下哪些方面最能提升您的居住幸福感？（可多选）
更宽敞明亮的个人空间
更丰富的公共娱乐设施
更优美的户外景观
更智能便捷的适老设备
更频繁的社交活动组织
更人性化的细节设计（如扶手高度、开关位置）
您觉得机构内的标识系统（如房间号、区域指示、安全出口）是否清晰易懂？
非常清晰，一目了然
比较清晰，基本能看懂
有些模糊，需要询问
非常混乱，经常迷路
请对餐饮区域的卫生状况、座位舒适度与取餐便利性进行综合评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为机构的整体环境在促进长者之间的社交互动方面做得如何？
非常好，有很多鼓励交流的空间和活动
比较好，有一定的社交氛围
一般，社交机会有限
不太好，缺乏互动空间和引导
非常差，各自封闭
如果请您用三个关键词描述对本机构环境的第一印象，您会想到什么？
与您入住/了解的其他同类机构相比，您认为本院的环境处于什么水平？
明显优于其他机构
略优于其他机构
处于平均水平
略逊于其他机构
明显不如其他机构
您认为机构在环境维护和改善方面，最应优先投入哪方面资源？（可多选）
硬件设施更新与维修
日常清洁与绿化养护
安全设施升级
适老化改造
营造温馨氛围的软装饰
其他