您的年龄是？
6-12岁
13-17岁
18-22岁
23岁及以上
您目前的监护/抚养情况是？
儿童福利院/孤儿院
寄养家庭
亲属（如祖父母、叔叔阿姨等）抚养
其他
总体而言，您对自己目前的生活状态感到满意吗？（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在日常生活中，您最常感受到的情绪有哪些？（可多选）
平静/满足
快乐/兴奋
孤独
焦虑/担忧
悲伤/难过
愤怒/烦躁
迷茫/无助
其他
当您感到心情不好或遇到困难时，您通常会怎么做？
自己默默承受
找朋友或同龄人倾诉
向监护人/老师/社工等成年人求助
通过写日记、听音乐等方式排解
其他
您认为目前身边（如福利院、学校、社区）提供的心理关怀和支持，能在多大程度上满足您的需求？（0-10分，0分完全不能满足，10分完全满足）
您希望获得哪些方面的心理支持或帮助？（可多选）
情绪管理与压力调节
人际关系与社交技巧
学业或职业规划指导
自我认知与自信心建立
应对失去亲人/分离的哀伤辅导
法律与权益保护知识
其他
您更倾向于通过哪种形式接受心理关爱活动？
一对一心理咨询/谈心
小组活动或团体辅导
有趣的游戏或户外拓展
艺术表达（如绘画、音乐、舞蹈）
线上课程或交流群
其他
您对使用手机或电脑进行线上心理辅导或咨询的态度是？
非常愿意尝试，觉得方便私密
可以接受，但更希望线下见面
不太愿意，担心效果或隐私问题
完全不愿意
您认为一个理想的“关爱者”（如社工、志愿者、老师）应该具备哪些特质？（可多选）
有耐心，愿意倾听
值得信任，能保守秘密
有专业知识，能真正帮到我
像朋友一样平等、尊重我
能长期、稳定地陪伴
其他
您对未来（例如成年后）的生活，最大的担忧是什么？
经济独立与就业
继续求学深造
建立自己的家庭与人际关系
身体健康
感觉迷茫，没有明确方向
没有特别担忧
如果有一个“心灵伙伴”项目，可以为您匹配一位长期陪伴、倾听和支持的志愿者，您最希望他/她为您做的一件事是什么？
您是否了解或知道如何寻求专业的心理援助（如心理咨询热线、医院心理科）？
非常了解，并且知道如何求助
听说过，但不太清楚具体怎么操作
完全不了解
在您成长过程中，哪些经历或活动曾给您带来过积极的感受或力量？（可多选）
学校老师的鼓励
同伴的友谊
监护人或亲属的关爱
参加兴趣班或社团活动
阅读书籍或观看影视作品
志愿者或社会爱心人士的探望
其他
您对自己应对未来挑战的信心有多大？（1-5分，1分完全没有信心，5分非常有信心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于改善城乡孤儿心理关爱服务，您还有什么其他的想法或建议？