您所患的慢性病类型是？
高血压
糖尿病
高血脂/高胆固醇
痛风
慢性肾病
其他（请在下一题说明）
若上一题选择“其他”，请在此处具体说明您的慢性病类型：
您确诊该慢性病有多长时间了？
少于6个月
6个月至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
您是否清楚了解针对您病情的具体饮食禁忌（如低盐、低糖、低嘌呤、低脂等）？
您获取饮食禁忌知识的主要渠道是？（可多选）
医生/营养师告知
医院发放的宣传资料
互联网搜索（如搜索引擎、健康网站）
社交媒体（如微信公众号、短视频）
家人/朋友告知
书籍/杂志
其他
总体而言，在过去一个月中，您对自己饮食禁忌的遵守程度打几分？（1分代表“完全不遵守”，10分代表“完全遵守”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在以下哪些场合，您最容易放松或忘记饮食禁忌？（可多选）
家庭日常用餐
朋友/同事聚餐
节假日/庆典
外出旅游时
工作繁忙时
情绪波动时（如压力大、心情低落）
其他
当面对禁忌食物时，您通常如何应对？
坚决不吃
偶尔少量尝试
经常忍不住会吃
视心情和场合而定
没有明确禁忌食物
您认为影响您严格遵守饮食禁忌的主要障碍是什么？（可多选）
美食诱惑难以抗拒
社交场合的压力
对禁忌食物了解不够具体
准备特殊饮食太麻烦/成本高
未感受到不遵守带来的即时身体不适
家人/朋友不理解或不支持
其他
您是否使用过辅助工具（如手机APP、智能手环、饮食记录本等）来帮助管理饮食？
如果使用过辅助工具，请简要说明您使用的工具名称及其对您遵守饮食禁忌的帮助程度：
您的家人或同住者对您饮食禁忌的支持程度如何？
非常支持，会主动配合准备特殊饮食
比较支持，在我提醒后会配合
一般，基本不干涉但也不特别支持
不太支持，有时会劝我“破例”
非常不支持，认为没必要
当您成功遵守饮食禁忌后，是否感受到健康状况（如指标、症状）的积极变化？
是，感受非常明显
是，有轻微感受
没有明显感受
不确定，没有监测
您是否定期（如每季度或每年）复查与饮食相关的健康指标（如血糖、血压、尿酸、血脂等）？
是，严格按照医嘱复查
是，但频率低于医嘱
偶尔会查
很少或从不复查
您有多大意愿向与您患有相同慢性病的病友推荐严格遵守饮食禁忌？（0分代表“完全不愿意推荐”，10分代表“非常愿意推荐”）
您希望获得哪些方面的支持来帮助您更好地遵守饮食禁忌？（可多选）
更个性化、易操作的饮食方案
便捷的食物成分查询工具
病友交流社群/经验分享
定期的营养师线上/线下咨询
家人/朋友的健康饮食教育
更多适合慢性病患者的食谱
其他
对于改善慢性病患者的饮食管理，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上