该家庭成员是否被医生明确诊断过以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中（中风）
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
哮喘
恶性肿瘤（癌症）
慢性肾病
自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮）
精神心理疾病（如抑郁症、焦虑症）
骨质疏松症
以上均无
若上题选择了“恶性肿瘤（癌症）”，请具体说明癌症类型（如肺癌、乳腺癌等）。若未选择，请填写“无”。
若上题选择“是”，请简要说明具体的遗传病或家族病史情况。
该家庭成员是否曾经历过以下重大手术或医疗事件？（可多选）
心脏手术
脑部手术
器官移植
骨折或关节置换手术
恶性肿瘤切除手术
生产相关重大手术（剖腹产等）
严重外伤抢救
无重大手术或医疗事件
该家庭成员是否对任何药物、食物或其他物质有过敏史？
是，有药物过敏
是，有食物过敏
是，有其他物质过敏（如花粉、尘螨）
否，无过敏史
不清楚
若上题选择“是”，请具体说明过敏原（如青霉素、海鲜等）。
该家庭成员是否长期服用任何处方药？
是，长期服用（超过3个月）
是，偶尔或短期服用
否
不清楚
若上题选择“是”，请列出长期服用的主要药物名称（如阿司匹林、二甲双胍等）。
该家庭成员是否有饮酒习惯？
从不饮酒
偶尔社交性饮酒
规律性饮酒（每周数次）
已戒酒
该家庭成员近一年内因健康问题去医院就诊的频率大约是？
该家庭成员是否定期进行健康体检？
是，每年一次
是，每两年或更久一次
否，从不定期体检
仅在不适时检查
该家庭成员通常通过哪些渠道获取健康信息或医疗建议？（可多选）
公立医院医生
私立诊所/医生
社区卫生服务中心
互联网搜索/健康APP
家人/朋友推荐
书籍/杂志
从不主动获取
您认为该家庭成员对自身健康状况的重视程度如何？（1分为非常不重视，5分为非常重视）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
该家庭成员是否接种过除国家免疫规划外的其他重要疫苗（如HPV疫苗、带状疱疹疫苗、流感疫苗等）？
是，全部接种建议的疫苗
是，接种了部分
否
不清楚
该家庭成员是否有长期（超过1个月）的睡眠问题（如失眠、早醒、睡眠质量差）？
关于该家庭成员的健康状况或医疗经历，您还有任何其他希望补充说明的信息吗？