您的身份是？
老年患者本人
患者家属/照护者
医院医护人员/管理者
其他相关人员
您或您照护的老年患者，主要患有哪一类慢性疾病？（可多病种）
高血压
糖尿病
冠心病/心力衰竭
慢性阻塞性肺疾病
脑卒中后遗症
骨关节炎/骨质疏松
认知障碍（如阿尔茨海默病）
其他
在目前的医疗照护中，您认为哪些共病（同时患有两种及以上慢性病）的管理挑战最大？
多重用药复杂，副作用多
不同疾病治疗方案存在冲突
症状交织，难以明确主因
需要频繁往返多个专科
缺乏整合性的共病管理方案
您是否了解或接受过“老年综合评估”（CGA）？
是，并详细评估过
是，但仅简单了解
听说过，但不了解具体内容
从未听说过
您认为老年综合评估（涵盖身体、认知、心理、社会、环境等多方面）对制定个性化治疗/照护计划的重要性如何？（1-5分，1为非常不重要，5为非常重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望老年综合评估应重点涵盖哪些方面？
日常生活能力（如穿衣、进食）
认知功能与情绪状态
营养状况与跌倒风险
用药安全与多重用药审查
社会支持与家庭照护资源
居住环境安全性
您认为目前医院在慢病长期管理（如定期随访、指标监测、健康教育）方面做得如何？
非常系统和完善
比较系统，但有待加强
一般，缺乏连续性
比较薄弱，主要靠患者自觉
不清楚
您最希望通过医院获得哪些慢病自我管理支持？
定期的健康讲座或患教会
清晰的居家护理指导手册
便捷的线上咨询/随访平台
药物使用指导与提醒服务
营养与运动处方
对于“康养结合”（医疗康复与健康养老结合）服务，您的需求程度如何？
非常需要，希望医院能提供
比较需要，视具体服务内容而定
一般，现有医疗已足够
暂时不需要
不了解此概念
如果医院提供延伸服务，您对哪些康养服务最感兴趣？
出院后的家庭医生/护士上门服务
院内或院外的康复训练指导
日间照料或短期托老服务
心理慰藉与社会交往活动
智慧养老设备使用指导与租赁
您认为当前就医过程中，最大的不便是什么？
流程复杂，等候时间长
科室分散，整合性差
与医生沟通时间短
信息不透明，不了解病情进展
交通或行动不便
您是否使用过智能手机或互联网进行健康管理（如查看报告、在线问诊、预约挂号）？
经常使用
偶尔使用
想用但不会操作
从未使用，也不打算用
您对医院目前提供的老年友善服务（如无障碍设施、清晰标识、志愿者协助等）的满意度如何？（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为提升老年医疗服务质量，最应优先改进哪些方面？
建立多学科整合诊疗团队
加强医护人员老年医学专业培训
优化服务流程，减少等候
改善住院和门诊的物理环境
加强患者及家属的健康教育
发展社区与医院的联动服务
对于老年病医院如何更好地实现“慢病共病管理、综合评估与康养结合”，您还有哪些具体的意见或建议？