您本次来院的主要目的是？
职业健康检查（岗前/在岗/离岗）
职业病诊断
职业病康复治疗
职业健康咨询
其他
您从事的行业是？
制造业（如机械、化工）
采矿业
建筑业
交通运输业
医疗卫生业
其他
您接触的主要职业病危害因素是？
粉尘（如矽尘、煤尘）
化学毒物（如苯、铅）
物理因素（如噪声、高温）
生物因素
放射性因素
未接触/不清楚
请对您本次就诊/检查的整体流程便捷性进行评分（1-5分，1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通过何种渠道预约或了解本院服务？
单位统一组织
自行电话/网络预约
他人推荐
社区/疾控中心转介
其他
您认为本院在检查/诊疗环境方面，哪些方面做得较好？（可多选）
候诊区整洁舒适
检查室私密性好
标识清晰，易于找到
设备先进、齐全
整体环境安静有序
为您接诊或检查的医护人员，其专业知识和技能水平如何？
医护人员在解释检查项目、诊断结果或治疗方案时，是否清晰、耐心？
非常清晰耐心
比较清晰耐心
一般
不太清晰耐心
非常不清晰耐心
请对您从预约到完成检查/诊疗的总体等待时间满意度进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为在职业健康检查或职业病诊断过程中，哪些环节的沟通可以进一步优化？（可多选）
检查前的注意事项告知
检查过程中的操作解释
检查结果的解读与咨询
后续治疗或复查建议
相关法律法规与权益说明
您获得的检查报告或诊断证明，其内容是否清晰、准确、易于理解？
非常清晰准确
比较清晰准确
一般
不太清晰准确
非常不清晰准确
您有多大可能向您的同事或朋友推荐本院？（0-10分，0分为完全不可能，10分为极有可能）
您最希望本院在职业病康复方面提供哪些服务或支持？（可多选）
个性化康复训练计划
物理治疗与理疗
职业功能评估与训练
心理疏导与支持
康复期健康管理指导
重返工作岗位评估与建议
您认为本院在职业病预防知识宣传与教育方面做得如何？
非常好，形式多样且实用
比较好，有一定帮助
一般，内容较为常规
比较薄弱，宣传较少
非常薄弱，几乎没有
您希望通过哪些渠道获取职业病防治知识？（可多选）
医院宣传栏/手册
微信公众号/官网
线下专题讲座
单位组织的培训
社区健康教育活动
您认为您所在的单位在职业病防护措施（如提供防护用品、改善工作环境）方面做得如何？
您认为本单位在职业病防治方面，最迫切需要解决或改善的问题是什么？
您是否了解《职业病防治法》中关于劳动者职业健康的相关权益？
非常了解
比较了解
了解一些
不太了解
完全不了解
您希望职业病防治院在哪些方面加强对用人单位的指导或监督？（可多选）
危害因素定期检测
防护设施与用品配备
职业健康监护管理
职业病危害项目申报
员工职业健康培训
如果本院开设线上咨询或随访服务，您是否会使用？
非常愿意使用
比较愿意使用
视情况而定
不太愿意使用
完全不愿意使用
对于职业病防治院的未来发展和服务提升，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
25岁及以下
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您的最高学历是？
初中及以下
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上