您目前是否患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
关节炎/骨质疏松
慢性阻塞性肺疾病
脑卒中/中风史
其他
无
在过去一个月里，您是否因身体不适而影响日常活动（如购物、做家务、出行）？
您是否能够独立完成吃饭、穿衣、洗澡、如厕等基本日常活动？
完全独立，无需帮助
大部分独立，偶尔需要帮助
需要一些帮助
完全依赖他人
您是否能够独立完成做饭、打扫卫生、管理财务、服药等工具性日常活动？
完全独立，无需帮助
大部分独立，偶尔需要帮助
需要一些帮助
完全依赖他人
在过去两周里，您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望？
在过去两周里，您是否对以前感兴趣的事情失去了兴趣或乐趣？
您是否经常忘记近期发生的事情，比如刚说过的话或做过的事？
请回忆并写下今天早餐吃了什么？（此项用于评估近期记忆）
在思考和解决问题时（例如处理账单、学习使用新电器），您感觉和以前相比有困难吗？
您目前主要的居住状况是？
独居
与配偶/伴侣同住
与子女同住
与其他人同住（如朋友、保姆）
居住在养老机构
当您需要帮助时（如生病、需要办事），通常能及时获得支持吗？
您是否参与社区活动、老年大学、兴趣团体或志愿服务？
您对目前居住的社区环境（如安全性、便利性、绿化等）满意吗？
您的经济来源主要是什么？
退休金/养老金
子女供养
个人储蓄/投资
政府补助
其他
您对目前的经济状况感到有压力吗？
完全没有压力
压力很小
压力一般
压力较大
压力很大
您是否定期进行健康体检？
是，每年一次或更频繁
是，但间隔超过一年
偶尔
从不
您认为目前最需要得到改善或帮助的方面是什么？（例如：医疗服务、社交活动、生活照料、经济支持等）