您目前所处的康复阶段是？
初期康复（术后/急性期后1-3个月）
中期康复（功能恢复与巩固期）
后期康复（回归社会与生活适应期）
长期维持与健康管理期
您主要接受的康复指导训练频率是？
每日一次或以上
每周3-5次
每周1-2次
不定期或根据需要
目前未接受系统训练
请对您目前接受的康复训练指导的专业性（如动作规范、强度适宜等）进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在康复训练方面，您认为哪些方面需要加强或改进？
训练计划的个性化程度
训练动作的讲解与示范清晰度
训练过程中的安全保护与监督
训练效果的定期评估与反馈
居家自我训练指导的提供
康复器械使用的指导
心理支持与鼓励
关于康复训练，您最希望获得哪方面的具体指导或支持？
您目前的饮食方案是否由专业人员（如营养师）根据您的康复情况制定？
是，有专属的个性化方案
是，有通用的指导建议
否，自行安排饮食
不确定
请对为您提供的饮食建议的实用性与可操作性进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在康复期饮食方面遇到的主要困难或困惑有哪些？
食材选择与搭配
烹饪方法与口味调整
特殊营养素的补充（如蛋白质、钙等）
控制血糖、血压等指标
食欲不振或吞咽困难
获取专业咨询不便
没有困难
您希望获得哪些更具体的饮食支持？（例如：食谱推荐、食材采购清单、烹饪技巧视频等）
您目前接受的照护服务主要形式是？
机构内专业照护
居家上门专业照护
主要由家人/亲友照护
自我照护为主
混合模式（请在下题说明）
若为混合模式或其他特殊形式，请简要说明您的照护情况：
请对您所接受的照护服务的及时性与响应速度进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在日常生活照护中，您认为哪些方面最需要专业支持？
个人卫生清洁（如洗澡、洗漱）
移动与体位转换（如起床、行走）
用药提醒与管理
疼痛管理与不适缓解
夜间照护
情绪安抚与陪伴
环境安全评估与改造
目前工作人员对您的随访频率大概是？
每日或隔日
每周1-2次
每两周1次
每月1次
不定期或很少
无主动随访
随访主要通过哪种方式进行？
电话
微信/短信等线上工具
上门拜访
复诊时面谈
多种方式结合
请对随访沟通的充分性与有效性（即能否解决您的疑问和需求）进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望随访内容在哪些方面进行加强？
康复进展的跟踪与评估
新出现症状或问题的及时解答
用药与饮食的再次指导
心理状态与情绪的关怀
预约挂号、检查等事务协助
家庭照护者的指导与支持
社会资源链接（如辅具、政策）
除了上述方面，您对康复服务还有哪些整体的意见或建议？
总体而言，您对目前接受的康复指导、饮食、照护、随访服务的整体满意度如何？
您有多大可能向有类似康复需求的朋友或家人推荐我们的服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
请留下您的联系方式（选填，仅用于后续服务改进的回访，我们将严格保密）：