您本次调研的身份是？
门店顾客
门店员工/店员
门店管理人员
第三方检查人员
其他
您到访/观察该门店的频率是？
首次到访
每周少于1次
每周1-3次
每周4次或以上
长期在此工作
请对门店整体环境的清洁卫生程度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为门店以下哪些区域的卫生状况最需要改进？（可多选）
入口/门厅
商品陈列区/货架
收银台
顾客休息/就餐区
卫生间
后厨/操作间
仓库/储物区
员工休息区
其他
您是否在店内明显位置看到关于卫生消毒的公示或提示（如消毒记录、防疫须知）？
店内公共区域（如地面、台面、扶手）的清洁频率，您感觉如何？
非常频繁，始终保持洁净
比较频繁，偶有污渍能及时清理
一般，有明显污渍时才清理
清洁不足，经常可见污渍灰尘
无法判断
店内卫生间（如有）的清洁状况如何？
非常干净，无异味，设施完好
比较干净，基本可用
一般，有轻微异味或污渍
较差，卫生状况令人不适
店内无卫生间
您观察到门店采取了哪些具体的消杀防疫措施？（可多选）
入口处提供免洗洗手液
定期对高频接触表面（如门把手、购物车篮）消毒
要求员工佩戴口罩
对进店顾客进行体温检测或提醒
保持室内通风良好
未观察到明显措施
其他
店内垃圾（如废弃包装、餐厨垃圾）的处理是否及时？
非常及时，垃圾桶从未满溢
比较及时，偶尔满溢能较快处理
一般，时有满溢情况
处理不及时，经常满溢
未留意
店内空气流通与气味感觉如何？
空气清新，无异味
基本无异味，通风尚可
有轻微异味（如食物、清洁剂等）
有明显闷热或不良气味
未留意
您是否看到店内虫害（如苍蝇、蟑螂、老鼠）活动的迹象？
店内员工在个人卫生方面（如工服整洁、洗手等）的表现如何？
非常好，非常注意
比较好，基本符合要求
一般，偶有疏忽
较差，不太注意
未留意
您认为当前门店的卫生环境管控，对您在此消费或工作的安全感影响是？
显著提升安全感
略有提升安全感
没有影响
略有降低安全感
显著降低安全感
您认为提升门店卫生环境，最应优先加强哪方面的工作？（可多选）
增加清洁消毒频次与范围
升级清洁设备与消毒用品
加强员工卫生知识培训与监督
完善卫生检查与公示制度
优化店内布局与通风系统
加强垃圾清运管理
其他
请对门店在应对突发公共卫生事件（如传染病流行期）的准备工作与响应能力进行评分（1分非常不足，5分非常充分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您去过的同类型其他门店相比，该门店的整体卫生环境处于什么水平？
对于门店在卫生保洁、消杀防疫或环境管控方面，您还有什么具体的意见或建议？