您的年龄是？
20岁以下
20-24岁
25-29岁
30-34岁
35岁及以上
您目前处于孕期的哪个阶段？
孕早期（0-12周）
孕中期（13-27周）
孕晚期（28周及以上）
您计划在以下哪类医疗机构进行主要的产前检查？
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
二级综合医院
三级妇幼保健院/专科医院
私立妇产医院
尚未决定
您是否有以下任何一种慢性病史？（如无，请选择“无”）
高血压
糖尿病（包括妊娠期糖尿病）
甲状腺疾病
心脏病
肾脏疾病
无
在本次怀孕前或孕期，您是否曾出现以下情况？（可多选）
自然流产
人工流产
早产
胎儿畸形
妊娠期高血压/子痫前期
妊娠期糖尿病
其他妊娠合并症
以上均无
您是否有已知的遗传病家族史（如唐氏综合征、地中海贫血等）？
您是否吸烟或长期处于二手烟环境？
是，本人吸烟
否，但长期接触二手烟
否，基本不接触
您孕前及孕期是否规律服用叶酸？
孕前3个月开始规律服用
确认怀孕后开始服用
偶尔服用
未服用
您对孕期营养知识的了解程度如何？（1分为非常不了解，5分为非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些渠道获取孕期健康知识？（可多选）
医生/护士指导
医院/社区孕妇学校
家人/朋友经验
母婴类APP/网站
书籍/杂志
社交媒体（如微信、微博）
其他
您是否已进行过以下任一项重要的早期产前筛查/诊断？
NT检查（胎儿颈后透明带扫描）
早期唐氏筛查
无创DNA检测
绒毛穿刺
羊水穿刺
均未进行
您对产检流程和项目的熟悉程度如何？
非常熟悉，能清楚知道各阶段检查内容
比较熟悉，大致了解
一般，需要医生提醒
不太熟悉，感到有些困惑
您目前是否出现以下孕期不适症状？（如无，请选择“无”）
严重孕吐
腰背酸痛
下肢水肿
失眠
便秘
情绪波动大
无
您认为当前获取的产检服务（如预约、等候、医患沟通等）便利性如何？（1分为非常不便利，5分为非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否考虑或已经参加了分娩镇痛（无痛分娩）的相关咨询或课程？
是，已决定采用
是，正在考虑中
否，不考虑
不了解此选项
您希望在孕期及产后获得哪些方面的支持或指导？（可多选）
营养与体重管理
孕期运动与康复
心理情绪调适
分娩准备与母乳喂养
新生儿护理
家庭关系与角色转变
产后恢复
您是否了解并计划储存新生儿脐带血或脐带？
是，计划储存
了解但暂不计划储存
不了解，希望获得相关信息
不计划储存
您家庭中主要由谁负责陪伴您进行产检及提供孕期支持？
配偶/伴侣
父母（自己或配偶的）
其他亲属
朋友
主要靠自己
雇佣的月嫂/保姆
对于建立孕期家庭健康档案或当前的产检服务，您还有哪些具体的意见、建议或疑问？
您是否愿意授权医疗机构，在确保隐私安全的前提下，将您的健康档案信息用于匿名化的医学研究，以改善母婴健康服务？
请留下您的联系方式（手机号或邮箱），以便我们必要时为您提供个性化的健康提醒或随访服务。（选填）