请问您与家中老年人的关系是？
本人即为老年人
配偶
子女
孙辈
其他亲属
护工/保姆
您家中老年人的年龄范围是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
目前，家中老年人的主要居住方式是？
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
与亲属/护工同住
养老机构
您认为家中老年人的整体健康状况如何？
非常健康，行动自如
基本健康，有轻微慢性病
一般，需要定期服药或关注
比较虚弱，行动需要辅助
长期卧床或需要专业护理
在日常生活中，老年人主要面临哪些行动不便的困扰？（可多选）
上下楼梯
如厕起身/坐下
进出浴缸/淋浴间
长时间站立或行走
弯腰取物
开关门窗/水龙头
无明显困扰
您家中已为老年人做了哪些居家安全改造或配备了哪些辅助设施？（可多选）
卫生间安装扶手
淋浴间放置防滑垫/座椅
加装夜间感应灯
地面进行防滑处理
家具边角加装防撞条
使用移动/固定助行器
安装紧急呼叫设备
尚未进行任何改造
您认为家中照明条件（尤其是夜间）是否足够满足老年人的安全需求？
非常充足，光线均匀无死角
基本充足，但部分区域较暗
一般，夜间活动不太方便
不足，存在明显的安全隐患
老年人日常获取生活必需品（如买菜、购药）的便利程度如何？
非常便利，步行或短距离即可到达
比较便利，有公共交通或子女帮忙
一般，需要依赖他人专门协助
很不便利，主要靠他人代购
老年人主要通过哪些方式与家人、朋友保持联系和社交？（可多选）
面对面聊天
使用智能手机（微信、电话等）
使用固定电话
参加社区/老年活动
较少主动社交
其他
老年人使用智能手机、智能电视等电子设备的熟练程度如何？
非常熟练，能独立完成多数操作
基本会用，但需要偶尔指导
只会简单功能（如接打电话）
完全不会使用，有抵触情绪
不使用此类设备
您认为当前居住的社区环境（如绿化、步道、休息座椅、无障碍设施等）对老年人是否友好？
非常友好，设施完善且便利
比较友好，基本满足需求
一般，有改善空间
不太友好，缺乏适老设施
不清楚
在饮食方面，您认为需要为老年人特别关注哪些方面？（可多选）
食物软烂易咀嚼
营养均衡搭配
控制油、盐、糖摄入
规律的三餐时间
单独准备特殊饮食
无需特别关注
老年人是否有规律进行体育锻炼或休闲活动的习惯？
有，每天坚持
有，每周数次
偶尔进行
很少或几乎没有
因身体原因无法进行
您认为在精神关怀和情感陪伴方面，家庭对老年人的支持足够吗？
非常足够，经常交流陪伴
基本足够，有定期联系
一般，陪伴时间有限
有所欠缺，沟通较少
严重不足，感到孤独
未来一年内，您家庭计划在哪些方面改善老年人的生活适配度？（可多选）
进行居家适老化改造
添置智能健康监测设备
聘请专业护理人员
鼓励参与更多社交活动
调整家庭饮食结构
暂无具体计划
其他
总体而言，您对当前家庭环境与老年人生活习惯的适配程度打几分？（1分表示非常不匹配，5分表示非常匹配）
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为了更好提升老年人的居家生活品质，您还有哪些具体的建议或希望得到的帮助？