您目前接受康复治疗的主要原因是？
术后恢复
慢性疾病管理
运动损伤
神经系统疾病
其他
在过去一周内，您的躯体疼痛程度如何？
无疼痛
轻度，不影响日常
中度，偶尔影响
重度，经常影响
极重度，无法忍受
您独立完成个人洗漱（如洗脸、刷牙）的能力如何？
完全独立
基本独立，需少量帮助
需要较多帮助
完全依赖他人
您在室内平地行走（无需辅助器具）的能力如何？
完全自如
稍有困难，但可完成
困难，需要辅助
无法行走
在日常生活（如家务、购物、出行）中，您遇到的主要困难有哪些？
体力不足
活动受限（如关节僵硬）
平衡问题
记忆力或注意力下降
情绪影响动力
没有困难
请评估您对完成康复训练的信心（1分代表毫无信心，5分代表非常有信心）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对疾病或康复过程的担忧，在多大程度上影响了您的日常生活？
没有影响
轻度影响
中度影响
重度影响
极重度影响
您认为目前的康复状况对您的工作或学习造成了多大影响？
没有影响
轻度影响
中度影响
重度影响
无法工作/学习
您希望通过康复治疗，在哪些方面得到最优先的改善？
减轻疼痛
增强体力与耐力
改善关节活动与灵活性
提高日常生活自理能力
改善情绪与心理状态
恢复工作/社会角色
学习自我管理技能
关于康复目标，您个人最希望实现的具体一件事是什么？
您对目前接受的康复治疗（如物理治疗、作业治疗等）的总体满意度如何？
您更倾向于通过哪些方式获取康复知识与指导？
与治疗师面对面交流
参加康复讲座或小组
使用手机APP或在线课程
阅读宣传手册或书籍
观看视频演示
在制定康复方案时，您希望自己的参与程度是？
完全由医生/治疗师决定
医生/治疗师主导，但我提供意见
共同协商决定
我希望有较大的自主决定权
对于为您制定个性化的康复方案，您还有哪些特别的需求或建议？
您是否愿意在康复过程中，定期（如每月）接受类似的综合评估以跟踪进展？