您与本院的关系是？
本院患者
患者家属
本院员工
其他相关方（如合作单位人员）
在过去一年中，您在本院接受医疗服务或工作的频率如何？
首次
偶尔（1-3次）
经常（4-10次）
非常频繁（10次以上）
总体而言，您对目前本院医疗服务的整体满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐本院？（0分完全不可能，10分极有可能）
您认为本院在以下哪些方面的改进措施最为明显？（可多选）
预约挂号流程简化
候诊与就诊环境改善
医护人员的服务态度
检查检验的等候时间
缴费取药的便捷性
住院流程与服务
线上服务（如报告查询、在线咨询）
不清楚
您认为本院在“执行”改进措施方面的力度如何？
非常有力，落实到位
比较有力，基本落实
一般，部分落实
力度不足，流于形式
不了解
您通过哪些渠道了解到本院的医疗服务改进信息？（可多选）
医院公告/宣传栏
医院官方网站/APP/微信公众号
医护人员的告知
新闻媒体
亲友告知
未曾了解
您感受到的改进措施，是否对您的实际就医/工作体验产生了积极影响？
有非常显著的积极影响
有一定积极影响
影响不明显
没有影响甚至带来不便
不确定
您如何评价改进后，门诊“挂号-就诊-检查-取药”全流程的顺畅度？（1分非常不顺畅，5分非常顺畅）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本院在收集患者/员工反馈并用于持续改进方面做得如何？
机制完善，反馈能得到有效回应
有机制，但回应有时不及时
机制不完善，反馈渠道不畅
不清楚是否有此机制
您认为当前医疗服务中最亟待改进的环节是？（可多选）
预约与号源管理
门诊候诊时间
医患沟通与病情解释
检查预约与等待时间
住院床位安排
后勤保障（如餐饮、保洁）
医疗费用透明度
信息化系统易用性
与一年前相比，您认为本院医护人员的服务意识和沟通能力有何变化？
有明显提升
略有提升
没有变化
有所下降
无法比较
请分享一个您亲身经历或观察到的、本院医疗服务改进取得良好效果的具体事例。（若无，请填“无”）
您认为本院管理层对医疗服务改进工作的重视程度如何？
非常重视，是工作核心
比较重视
一般
不够重视
无法评价
为了持续改进，您希望本院未来优先在哪些方面加大投入？（可多选）
引进先进医疗设备
加强医护人员培训
优化信息化智慧服务
改善硬件与环境设施
完善患者随访与健康管理
提升后勤服务保障
加强医学科普与健康教育
基于目前的改进趋势，您对未来一年本院医疗服务质量的提升是否有信心？（1分毫无信心，5分充满信心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意在未来参与本院组织的改进措施讨论或体验活动？
对于本院医疗服务的“分析、措施、执行、效果”闭环改进，您还有哪些具体的意见或建议？