1. 您目前所患的主要疾病或健康状况属于以下哪一类？
心血管疾病（如高血压、冠心病）
代谢性疾病（如糖尿病、高血脂）
消化系统疾病（如胃炎、肝病）
肾脏疾病
肿瘤相关
其他（请在下文说明）
2. 您目前所处的治疗阶段是？
住院治疗中
门诊定期复查
居家康复期
长期慢性病管理
3. 您是否曾接受过医护人员（医生/营养师）提供的正式饮食指导？
是，有详细的书面或口头指导
是，但指导比较简略
否，从未接受过
不确定
4. 您主要通过哪些渠道获取疾病相关的饮食知识？（可多选）
医生或护士告知
临床营养师咨询
医院发放的宣传资料
自行阅读书籍/专业网站
家人/朋友推荐
社交媒体（如微信、短视频）
其他
5. 总体而言，您对目前所掌握的疾病饮食禁忌知识的了解程度如何？
非常清楚，能明确说出所有禁忌
比较清楚，知道主要禁忌
一般，知道一些但不够全面
不太清楚，比较模糊
完全不清楚
6. 在您的日常饮食中，您会主动避免或限制摄入以下哪些食物？（可多选）
高盐食物（如咸菜、加工肉制品）
高糖食物（如甜点、含糖饮料）
高脂肪/油炸食物
辛辣刺激性食物
某些“发物”（如海鲜、羊肉等）
粗纤维食物（因消化问题）
没有特别限制
其他
7. 您认为在遵循饮食建议时，遇到的最大困难是什么？
饮食建议太复杂，难以执行
食物选择受限，影响食欲和心情
家人饮食习惯不同，难以协调
外出就餐时难以控制
经济成本增加
没有明显困难
8. 您近一个月的食欲状况如何？
很好，与生病前无异
较好，基本正常
一般，时好时坏
较差，经常不想吃
很差，几乎没有食欲
10. 请评估您目前日常饮食的规律性（如定时定量）。1分代表非常不规律，5分代表非常规律。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
11. 您是否服用营养补充剂（如蛋白粉、维生素、矿物质等）？
是，遵医嘱服用
是，自行购买服用
否，但考虑使用
否，且不考虑使用
12. 您认为在疾病康复或管理中，以下哪些营养目标对您最重要？（可多选）
控制疾病指标（如血糖、血压）
维持或增加体重与肌肉
增强免疫力，减少感染
改善消化功能
提升体力和精力
改善睡眠质量
其他
13. 您是否希望获得更个性化、具体的饮食方案（例如一周食谱）？
14. 您更倾向于通过哪种形式获得饮食指导？（可多选）
与营养师面对面咨询
医院提供的线上问诊/咨询
详细的纸质或电子版指导手册
定期参加病友交流会或讲座
通过手机APP接收定制化提醒与建议
其他
15. 在饮食方面，您目前最关心或最希望得到解答的一个具体问题是什么？
16. 您对目前医院或社区提供的营养支持服务（如有）的满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未接触过相关服务
17. 对于改进针对患者的饮食健康教育工作，您有什么建议？
18. 您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上