您的身份是？
接受康养服务的长者
长者家属/监护人
康养机构工作人员
其他相关方
总体而言，您认为该康养服务在维护长者尊严方面做得如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
工作人员在提供服务时，通常如何称呼您或长者？
使用尊称（如X爷爷/奶奶、先生/女士）
直接称呼名字
使用床号或其他代号
称呼方式不固定
在以下哪些方面，您感受到了服务方对长者个人意愿和选择的尊重？（可多选）
日常起居（如起床、睡觉时间）
饮食偏好与忌口
个人卫生与着装
休闲娱乐活动安排
参与决策自身照护计划
宗教信仰与习俗
其他
当您或长者需要帮助或表达需求时，工作人员的响应态度如何？
总是耐心倾听，积极回应
大部分时间能耐心回应
偶尔会显得不耐烦
经常忽视或敷衍
如果0分代表“完全不愿”，10分代表“非常愿意”，您有多大意愿向亲友推荐此项康养服务？
工作人员与您或长者的日常沟通是否清晰、易懂？
总是非常清晰，会确认我是否理解
大部分时间清晰
有时会含糊或使用专业术语
经常沟通不畅
服务方通过哪些方式让您或长者了解服务内容、费用及变更情况？（可多选）
提供书面协议与说明
工作人员口头详细解释
定期举办家属沟通会
在公告栏或内部系统发布信息
几乎没有主动告知
当涉及长者健康状况、照护方案等隐私信息时，您认为服务方的保护措施如何？
非常严格，信息仅限必要人员知晓
比较严格，但偶尔有疏漏
保护措施一般，信息流通较随意
几乎无保护，隐私容易被谈论
在照护过程中（如协助洗澡、如厕、换衣时），工作人员是否注意保护长者的身体隐私？
非常注意，会使用屏风、关门并减少暴露
比较注意，但偶尔匆忙时会疏忽
不太注意，保护措施不足
完全不在意，经常当众进行
您认为康养环境（如房间、公共区域）的设施设计是否考虑了长者的安全与隐私需求？
充分考虑，设施完善且人性化
基本考虑，但仍有改进空间
考虑不足，存在安全隐患或隐私泄露风险
几乎未考虑
工作人员在日常互动中表现出对长者的关怀与情感支持的程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您感受到的关怀主要体现在哪些方面？（可多选）
节日问候与生日祝福
主动陪伴聊天，倾听心声
关注情绪变化，及时安抚
鼓励参与社交，避免孤独
尊重并支持个人兴趣爱好
其他
当长者情绪低落或生病时，工作人员通常会如何做？
主动关心、安慰并通知家属/医护人员
会询问情况，但后续跟进不足
仅完成基本照护任务，不太过问情绪
基本不予理会
康养机构是否组织满足长者精神文化需求的活动（如读书、手工、怀旧活动等）？
您认为服务方在尊重不同文化背景、生活习惯的长者方面做得如何？
非常尊重，能提供个性化支持
比较尊重，但资源有限
尊重程度一般，主要提供标准化服务
不太尊重，忽视个体差异
如果发生服务相关的争议或不满，您认为反馈和投诉渠道是否畅通、有效？
渠道明确，处理及时公正
有渠道，但处理效率或结果一般
渠道不明确，投诉困难
完全没有有效渠道
您觉得机构的管理层是否重视并积极营造维护长者尊严的服务文化？
非常重视，是机构的核心价值观
比较重视，但执行有落差
重视程度一般，更关注运营效率
完全不重视
与您了解的其他同类服务相比，此项服务在‘尊严管理’方面的表现如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您认为当前在维护长者尊严方面，最迫切需要改进的是哪些环节？（可多选）
工作人员的尊重意识与沟通技巧
隐私保护措施与环境设施
个性化关怀与情感支持
家属参与及沟通机制
服务流程的透明度与选择权
处理投诉与纠纷的机制
其他
请分享一个让您印象深刻（无论正面或负面）的、关于‘尊严’的具体事例或细节：
对于如何更好地在康养服务中落实‘尊重、沟通、保护、关怀’，您还有什么具体的意见或建议？