您本次到访医院的身份是？
门诊患者
住院患者
患者家属/陪护人员
本院工作人员
其他访客
您本次主要活动的区域是？（可多选区域，此处选择最主要的一个）
门诊大厅/候诊区
诊室/治疗室
住院病房
检查/检验科室（如影像科、检验科）
公共走廊/楼梯/电梯
卫生间
食堂/休息区
其他
请对您所在区域的地面、墙面、台面等整体清洁程度进行评分（1分非常不清洁，5分非常清洁）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否观察到明显的垃圾（如纸屑、果皮）未及时清理或垃圾桶满溢的情况？
您认为公共区域（如走廊、候诊区）的消毒气味或痕迹是否明显、及时？
非常明显且规律
偶尔能察觉到
几乎察觉不到
不确定
在您视线范围内，医疗废物（如针头、棉签、输液袋等）是否被正确分类并放入专用容器？
全部都是
大部分是
部分不是，存在混放
未注意或未看到
您是否看到有医护人员或保洁人员在接触患者或环境后，及时进行手部消毒或洗手？
您觉得医院内的消防设施（如灭火器、消防栓）标识是否清晰、易于找到？
非常清晰易找
比较清晰
不太清晰，需要寻找
未注意
您认为医院通道（如走廊、楼梯、安全出口）是否畅通无阻，无杂物堆放？
非常畅通
基本畅通，偶有临时物品
部分区域有堵塞
多处堵塞，通行不便
您对医院卫生间（如您使用过）的卫生状况（异味、污渍、厕纸供应等）是否满意？
您认为病房或诊室的空气流通情况如何？
通风良好，空气清新
通风一般，无明显异味
通风较差，有闷热或异味感
未注意
医院是否提供了方便、有效的洗手设施（如洗手液、擦手纸、干手器）？
是，设施齐全且好用
有设施，但部分不好用（如缺液、无纸）
设施很少或难以找到
未注意
请对医院室内环境的安静程度（如噪音控制）进行评分（1分非常嘈杂，5分非常安静）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为候诊区或病房的座椅舒适度及布局合理性如何？
非常舒适合理
比较舒适合理
一般
不舒适或布局拥挤
未使用
医院内的温度（冷/热）是否让您感到舒适？
非常舒适
比较舒适
一般，稍有不适
太冷或太热，很不舒适
医院内的照明（自然光与灯光）是否充足、柔和，不刺眼？
非常充足舒适
比较充足
一般，部分区域偏暗或刺眼
很多区域照明不佳
您是否看到清晰的指引标识（如路标、科室牌）来帮助您找到目的地？
标识非常清晰，很容易找到
标识基本清晰，需稍作寻找
标识不够清晰或缺失，寻找困难
未注意
基于您本次的体验，您有多大可能向亲友推荐本院？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为当前医院环境最需要立即改进的方面是？（可多选）
环境卫生与清洁频率
消毒与院感控制措施
卫生间卫生状况
公共安全与通道畅通
室内温湿度与空气质量
噪音控制
座椅舒适度与空间布局
指引标识清晰度
洗手设施便利性
其他
对于改善我院的医疗环境（整洁、安全、院感、舒适度），您还有哪些具体的意见或建议？