您本次来社区卫生服务中心的主要目的是什么？
常见病/多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
预防接种
健康体检/建档
健康咨询/健康教育
取药/开药
其他
请您对本次为您服务的医生/护士的专业技术水平进行评分（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生/护士与您的沟通态度和耐心程度进行评分（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次诊疗或咨询中，医生解释病情、治疗方案或健康指导的清晰度是否满意？
非常清晰且满意
比较清晰，基本满意
一般
不太清晰，不太满意
非常不清晰，非常不满意
在公共卫生服务方面，您曾接受过本中心提供的哪些服务？（可多选）
居民健康档案建立与管理
老年人健康管理（年度体检等）
慢性病患者健康管理（随访、指导）
孕产妇健康管理
0-6岁儿童健康管理
预防接种
传染病及突发公共卫生事件报告处理
健康教育讲座/活动
中医药健康管理
家庭医生签约服务
均未接受过
您对中心提供的公共卫生服务（如健康管理、预防接种等）的便利性是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未接受过相关服务
您认为中心的就诊环境（如候诊区、诊室卫生、隐私保护等）如何？
整洁舒适，隐私保护好
基本整洁，但有待改善
一般
较为拥挤嘈杂，隐私保护不足
环境较差
您对在中心就诊的等候时间（从挂号到见到医生）是否满意？
等候时间很短，非常满意
等候时间合理，比较满意
等候时间稍长，但可以接受
等候时间过长，不太满意
等候时间非常长，非常不满意
您对药房发药人员的服务态度和用药指导是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
本次未取药
您认为中心的药品品种是否能满足您的常见病用药需求？
完全能满足
基本能满足
一般，部分药品需要外购
经常不能满足
不清楚/未开药
您对社区卫生服务中心的收费标准和医保报销流程是否清楚和满意？
非常清楚且满意
基本清楚，比较满意
一般
不太清楚，不太满意
非常不清楚，非常不满意
您是否签约了本中心的家庭医生服务？
是，已签约
否，但了解并考虑签约
否，不了解此项服务
否，不考虑签约
您通常通过哪些渠道了解本中心的健康信息或活动通知？（可多选）
中心宣传栏/海报
医生/护士口头告知
社区居委会/工作人员通知
微信公众号/微信群
短信通知
家人/朋友告知
其他
从未收到过通知
与大型医院相比，您认为本中心在“方便快捷”方面的优势如何？
优势非常明显
有一定优势
差不多
优势不明显
不如大型医院方便
您认为本社区卫生服务中心最需要改进或加强的方面是什么？（例如：医疗技术、服务态度、药品供应、设备、环境、等候时间等）
未来，您希望中心增加或拓展哪些服务项目？（可多选）
更多专家定期坐诊
更丰富的康复理疗项目
更便捷的线上预约/咨询
更个性化的健康管理方案
更多针对特定人群（如儿童、孕产妇）的健康活动
更完善的中医药服务
夜间或周末门诊服务
其他
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上