该老年家庭成员的年龄属于哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
该老年家庭成员目前主要患有或长期管理的慢性疾病有哪些？（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病（如冠心病、中风后遗症）
骨关节疾病（如关节炎、骨质疏松）
呼吸系统疾病（如慢阻肺）
认知障碍（如阿尔茨海默症）
视力或听力严重衰退
无上述慢性疾病
在过去一年中，该老年家庭成员因健康问题需要紧急就医（如急诊）的频率大约是？
在日常生活中，该老年家庭成员在哪些方面需要他人协助？（可多选）
进食
穿衣
如厕
洗浴
室内走动
上下楼梯
外出活动
购物
做饭
家务清洁
财务管理
服药管理
以上均不需要
请评估该老年家庭成员当前的整体健康状况（1分为非常差，10分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评估该老年家庭成员当前的心理与情绪状态（1分为非常低落/孤独，10分为非常积极/充实）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
目前，该老年家庭成员主要通过哪些方式获取医疗健康服务？（可多选）
社区卫生服务中心
公立医院
私立医院/诊所
家庭医生签约服务
互联网在线问诊
康复理疗机构
很少或从不主动就医
您认为到2026年，该老年家庭成员最可能面临的健康风险是什么？
慢性病急性发作
意外跌倒
认知功能进一步衰退
孤独与社会隔离
多重用药的副作用
其他
为了应对未来的健康风险，您认为以下哪些支持或服务最为重要？（可多选）
定期上门健康检查
紧急呼叫与响应系统
慢性病远程监测与管理
专业康复训练指导
认知训练与干预
心理健康咨询与陪伴
营养膳食指导
其他
考虑到未来（2026年）的养老生活，您最倾向于哪种主要的养老模式？
居家养老（依靠家人和社区服务）
社区养老（日间照料中心、社区嵌入式服务）
机构养老（养老院、护理院）
旅居养老（季节性异地居住）
智慧养老（依托智能设备与科技）
尚未考虑清楚
如果选择居家或社区养老，您认为最需要加强哪些方面的服务？（可多选）
上门护理（助浴、换药等）
送餐服务
家政清洁
陪同就医
日间托管
康复理疗上门
适老化改造指导
精神文化活动
其他
对于未来可能需要的机构养老服务，您最关注的因素是？
专业护理水平与医疗支持
服务人员的态度与素质
环境设施与安全性
地理位置与交通便利性
费用与性价比
文化氛围与精神关怀
您对目前所在社区/周边为老年人提供的服务与设施的满意度如何？（1分为非常不满意，10分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为科技（如智能手环、健康监测设备、服务机器人等）在未来养老中能发挥多大作用？请选择您看好的应用方向。（可多选）
健康数据实时监测与预警
安全监控与跌倒报警
生活辅助与提醒（如吃药）
远程视频沟通与陪伴
简化在线服务预约与使用
作用有限，更依赖人力服务
不看好科技在养老中的应用
在规划未来养老时，您认为最大的压力或挑战来自于？
经济负担
专业照护资源的匮乏
家人时间与精力的不足
对服务质量和安全性的担忧
老年人自身的观念抵触
信息不对称，不知如何选择
对于政府、社区或社会机构，在改善老年人健康与养老服务方面，您最迫切的一条建议是什么？
您的年龄属于？
30岁以下
30-44岁
45-59岁
60岁及以上