家庭基本信息收集表

您好!为了更好地了解您家庭的基本情况,请协助我们填写以下信息。所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密。
户主姓名
    ____________
户主性别
户主出生日期
日期    ____________
户主身份证号码
    ____________
户主联系电话
    ____________
家庭现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
房屋产权性质
自有产权
租赁
单位宿舍
其他
房屋类型
商品房
公寓
自建房
老旧小区
其他
家庭常住人口数量
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭常住成员与户主关系(可多选)
配偶
子女
父母
(外)祖父母
兄弟姐妹
其他亲属
非亲属
家庭主要收入来源
工资性收入
经营收入
财产性收入
转移性收入(如养老金、补贴)
其他
家庭月收入范围
5000元以下
5000-10000元
10001-20000元
20001-50000元
50000元以上
家庭主要支出项目
食品
住房(含房贷/房租)
教育
医疗
交通
娱乐及其他
储蓄/投资
家庭是否拥有私家车
家庭是否饲养宠物
家庭主要娱乐休闲方式(可多选)
看电视/电影
阅读
运动健身
旅游
网络游戏/社交
家庭聚会
其他
家庭平均每周在家做饭次数
0-3次
4-7次
8-10次
11次以上
家庭垃圾分类实施情况
严格执行分类
部分分类
基本不分类
您对目前社区/邻里关系的满意度(1-5分,1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
家庭是否有需要特殊照顾的成员(如老人、婴幼儿、残障人士等)
有,需要长期照顾
有,偶尔需要照顾
没有
家庭未来1-2年是否有购房/换房计划
有明确计划
正在考虑
暂无计划
家庭未来1-2年是否有购车计划
有明确计划
正在考虑
暂无计划
您认为当前家庭生活中最希望改善的方面是什么?
    ____________
您有多大可能向亲友推荐您目前居住的社区/小区?(0-10分,0分完全不可能,10分极有可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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