父母年龄信息收集表

您好!为了更好地了解相关情况,我们特此开展本次父母年龄信息收集。本问卷内容将严格保密,请根据您的实际情况填写。感谢您的支持与配合!
您的姓名
    ____________
您是父亲、母亲还是子女本人?
父亲
母亲
子女本人
父亲的出生日期
日期    ____________
父亲目前的实际年龄(周岁)
    ____________
父亲的健康状况如何?
非常健康
比较健康
一般
体弱多病
母亲的出生日期
日期    ____________
母亲目前的实际年龄(周岁)
    ____________
母亲的健康状况如何?
非常健康
比较健康
一般
体弱多病
父母目前是否共同居住?
是,共同居住
否,分居两地
一方已故
父母(或其中一方)的主要居住地
省份
城市
区/县
详细地址
父母目前的退休/工作情况是?
均已退休
父亲退休,母亲在职
母亲退休,父亲在职
均仍在职
其他
您与父母的联系频率大约是?
每天
每周数次
每周一次
每月数次
每月一次或更少
父母目前主要的日常活动是?(可多选)
居家休闲
体育锻炼
社交活动
继续学习
照看孙辈
其他
父亲是否有需要长期关注的慢性疾病?(如无请填“无”)
    ____________
母亲是否有需要长期关注的慢性疾病?(如无请填“无”)
    ____________
父母目前是否需要定期服用药物?
是,两人都需要
是,其中一人需要
否,都不需要
父母每年的体检频率是?
每年一次及以上
每两年一次
很少体检
从不体检
父母在生活自理方面(如购物、做饭、清洁)是否需要协助?
完全自理,无需协助
基本自理,偶尔需要协助
需要较多日常协助
需要全面照护
您认为父母目前最需要哪方面的支持或关注?
身体健康管理
心理健康与陪伴
生活便利与安全
社交与娱乐活动
经济支持
其他
您认为在照顾或关心父母方面,目前遇到的最大挑战是什么?
    ____________
对于父母的养老方式,您或家庭更倾向于?
居家养老
社区养老
机构养老
尚未考虑/不确定
您希望通过本次信息收集,获得哪些方面的帮助或信息?
    ____________
您是否愿意接收关于中老年人健康、养老相关的资讯或活动邀请?
是,非常愿意
可以考虑
暂时不需要
您的联系电话(用于可能的后续沟通,选填)
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