身份证复印件收集表
为保障信息准确性与合规性，请根据指引填写并提交相关信息。感谢您的配合。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
证件类型
中华人民共和国居民身份证
其他
民族
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户籍地址（与身份证一致）
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
____________
身份证有效期限是否长期
是
否
身份证签发日期
日期 ____________
身份证有效期限至
日期 ____________
复印件用途
入职登记
业务办理
资质审核
其他用途
请说明具体用途（若为“其他用途”请务必填写）
____________
是否已阅读并同意《个人信息授权使用声明》
是
否
请上传身份证正面（人像面）清晰照片或扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证反面（国徽面）清晰照片或扫描件
【选择文件】(5MB以内)
复印件是否需要加盖“仅限XX使用”水印
是
否
视用途而定
若需加盖水印，请指定水印文字
____________
复印件接收方式
电子邮件
纸质邮寄
现场领取
无需接收（仅存档）
接收邮箱/邮寄地址/领取地点
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
本次信息收集经办人姓名（内部填写）
张三
李四
王五
其他
经办人工号（若选择“其他”请填写）
____________
提交日期
日期 ____________
本人签名确认（承诺所提供信息真实有效）
请在此处签名
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