身份证挂失信息登记表
您好，为协助您办理身份证挂失业务，请如实填写以下信息。本表信息将严格保密。
申请人姓名
____________
申请人性别
男
女
申请人出生日期
日期 ____________
申请人身份证号码
____________
申请人联系电话
____________
申请人户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请人现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
身份证遗失/被盗的日期
日期 ____________
身份证遗失/被盗的大致时间
时 ____________
分 ____________
身份证遗失/被盗的地点
省份
城市
区/县
详细地址
身份证遗失的可能原因
不慎丢失
被盗抢
遗忘在公共场所
其他
若选择“其他”，请具体说明原因
____________
是否已向公安机关报案？
是
否
若已报案，请输入报案回执号或受理单位
____________
报案日期
日期 ____________
遗失的身份证是否仍在有效期内？
是
否
遗失身份证的有效期至
日期 ____________
是否为首次申领身份证？
是
否
首次申领身份证的日期
日期 ____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人的关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他
本次申请办理的业务类型
仅挂失
挂失并补办
领取新身份证的方式
现场领取
邮寄到付
若选择邮寄，请输入收件地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请人与受理单位的关系（如：户籍地派出所）
____________
请上传申请人近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿首页及本人页照片（如有）
【选择文件】(5MB以内)
申请人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
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