户籍证明信息登记表

为办理相关户籍业务,请您如实填写以下信息,我们将对您的个人信息严格保密。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
籍贯(省/市/县)
    ____________
现户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
户口簿户主姓名
    ____________
与户主关系
    ____________
户口簿编号
    ____________
联系电话
    ____________
电子邮箱
    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
    ____________
政治面貌
群众
中共党员
中共预备党员
共青团员
民主党派
无党派人士
职业
    ____________
工作单位
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址与户籍地址是否一致
申请办理的户籍证明类型
    ____________
申请事由
办理身份证
办理护照/港澳通行证
办理结婚/离婚登记
子女入学/升学
房产登记/交易
工作入职/调动
社保/医保办理
法律诉讼/公证
其他
请具体说明申请事由(若选择“其他”,请在此处说明)
    ____________
申请日期
日期    ____________
领取方式
现场领取
邮寄送达
邮寄地址(若选择邮寄)
省份
城市
区/县
详细地址
收件人姓名(若选择邮寄)
    ____________
收件人电话(若选择邮寄)
    ____________
请上传申请人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿首页及本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
申请人签名(确认以上信息真实有效)
请在此处签名

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