驾驶证信息收集表
您好，本表用于收集驾驶证相关信息，所有数据仅用于内部管理与统计分析，我们将严格保密。请根据您的实际情况填写。
您的姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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驾驶证档案编号
____________
驾驶证号码
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初次领证日期
日期 ____________
驾驶证有效起始日期
日期 ____________
驾驶证准驾车型
C1
C2
B1
B2
A1
A2
A3
D
E
F
其他
如选择‘其他’准驾车型，请在此注明
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驾驶证到期日期
日期 ____________
驾驶证当前状态
正常
逾期未换证
暂扣
吊销
注销
其他
如驾驶证状态为‘其他’，请在此说明
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联系电话
____________
电子邮箱
____________
驾驶证登记地址
省份
城市
区/县
详细地址
当前常用联系地址
省份
城市
区/县
详细地址
是否拥有其他国家的驾驶证？
是
否
如有其他国家驾驶证，请注明国家及准驾车型
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您的驾驶证主要用途是？
个人日常通勤
工作业务需要
家庭用车
偶尔使用
其他
您通常的驾驶频率是？
每天
每周数次
每月数次
很少驾驶
您在过去3年内是否有交通违法记录？
无
1-2次
3-5次
5次以上
您在过去3年内是否发生过交通事故？
无
1次
2次
3次及以上
您是否定期参加交通安全学习或培训？
是，定期参加
偶尔参加
从未参加
您希望获取哪些与驾驶证相关的服务或信息？（可多选）
换证/补证提醒
违章查询提醒
交通安全知识
驾驶技能提升培训
车辆保险优惠
其他
对于‘其他’服务或信息，请具体说明
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请上传驾驶证主页（含个人信息及照片面）清晰照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传驾驶证副页（含审验记录面）清晰照片
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的信息
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