体检证明收集表

为建立员工健康档案，请如实填写并提交您的体检证明信息。
员工姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
员工工号
    ____________
所属部门
技术部
市场部
行政部
财务部
人力资源部
生产部
其他
本次体检日期
日期    ____________
体检机构类型
公立医院
专业体检中心
社区卫生服务中心
其他
体检机构名称
    ____________
体检报告结论
健康，无异常
基本健康，有轻微异常
需复查或关注
其他
如结论为‘需复查或关注’，请简要说明异常项
    ____________
是否已接种流感疫苗（本年度）
是
否
不适用
是否有已知的慢性病史（如高血压、糖尿病等）
是
否
如有慢性病史，请说明病种及控制情况
    ____________
是否有已知的过敏史
是
否
如有过敏史，请说明过敏原
    ____________
是否适合当前岗位工作强度
完全适合
基本适合，建议适当调整
需进一步评估
不适用
对工作环境或健康保障的建议（选填）
    ____________
请上传体检报告封面或首页（含个人信息）扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传体检报告结论页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传血常规、尿常规等主要检查项目结果页扫描件（可选）
【选择文件】(5MB以内)
信息提交确认
本人确认以上填写信息及上传文件真实有效
信息需修改

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