许可证登记表
请根据您的实际情况，如实填写以下许可证相关信息。本表用于登记与备案。
申请单位/个人名称
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统一社会信用代码/身份证号码
____________
注册地址/经营地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人/负责人姓名
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联系电话
____________
申请许可证类型
食品经营许可证
药品经营许可证
医疗器械经营许可证
危险化学品经营许可证
出版物经营许可证
特种行业许可证
其他
如选择“其他”，请具体说明
____________
许可证有效期起始日期
日期 ____________
许可证有效期截止日期
日期 ____________
当前状态
新申请
延续
变更
注销
申请日期
日期 ____________
业务范围/经营项目（请详细填写）
____________
许可证编号
____________
是否已取得前置审批文件
是
否
前置审批文件名称及文号
____________
是否有现场核查记录
是
否
现场核查日期
日期 ____________
现场核查人员
____________
现场核查结果
合格
不合格，需整改
整改情况说明（如有）
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许可证正本存放位置
经营场所悬挂
公司档案室
个人保管
其他
许可证副本数量
____________
副本是否齐全
是
否
许可证管理人员姓名
____________
许可证管理人员联系方式
____________
是否进行过许可证信息公示
是，已公示
否，未公示
公示平台/方式
____________
近一年内是否有过违规记录
是
否
违规事项及处理结果
____________
请上传许可证正本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传许可证副本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
备注
____________
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