轨迹信息备案表
为便于进行轨迹信息备案，请您如实填写以下内容。所有信息将严格保密。
备案人姓名
____________
性别
男
女
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您本次备案的主要轨迹类型是？
差旅出行
日常通勤
休闲旅游
就医探访
其他活动
轨迹起始日期
日期 ____________
轨迹结束日期
日期 ____________
本次轨迹涉及的主要交通工具（可多选）
飞机
火车/高铁
长途客车
私家车
出租车/网约车
公交车
地铁
轮船
其他
轨迹主要目的地（城市/区县）
____________
具体到访地点（如酒店、单位、小区名称等）
____________
在轨迹期间，您是否出现发热、咳嗽等症状？
是
否
不确定
您是否已完成当前要求的健康监测或核酸检测？
是
否
不适用
同行人员姓名及关系（如无，请填“无”）
____________
您在轨迹期间主要进行的活动（可多选）
办公
会议
购物
就餐
住宿
观光
探亲访友
就医
其他
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
您是否同意以上填报信息真实准确？
是
否
请确认签名
请在此处签名
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