健康档案备案表
为建立您的个人健康档案，以便提供更精准的健康服务，请如实填写以下信息。
姓名
____________
性别
男
女
其他
不愿透露
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
是否有药物或食物过敏史？
是
否
不确定
如有过敏史，请具体说明
____________
您是否患有或曾患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
哮喘
慢性胃炎/胃溃疡
肝炎
肾脏疾病
甲状腺疾病
恶性肿瘤
无
其他
如有其他慢性疾病，请具体说明
____________
您是否有以下手术史？（可多选）
阑尾切除术
胆囊切除术
骨折内固定术
剖腹产
心脏手术
肿瘤切除术
无
其他
如有其他手术史，请具体说明
____________
您是否吸烟？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒？
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
您每周进行规律体育锻炼的频率是？
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您的睡眠质量如何？
很好
一般
较差
经常失眠
您是否有家族遗传病史？
是
否
不清楚
如有家族遗传病史，请具体说明
____________
您近一年内是否接种过疫苗？
是
否
记不清
如接种过疫苗，请说明疫苗种类
____________
您是否正在服用任何长期药物？
是
否
如正在服药，请说明药物名称及用途
____________
您近期的总体健康状况自我评价是？
非常好
良好
一般
较差
您目前最关心的健康问题是什么？
____________
请上传最近一次的体检报告（可选）
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人的关系
____________
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