健康筛查备案表

为了全面了解您的健康状况,以便进行有效的健康管理,请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您的身高(厘米)范围是?
150以下
150-160
161-170
171-180
181-190
190以上
您的体重(公斤)范围是?
40以下
40-50
51-60
61-70
71-80
81-90
90以上
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
您每周进行体育锻炼的频率是?
从不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否有以下既往病史?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
慢性肺部疾病
肝脏疾病
肾脏疾病
恶性肿瘤
精神类疾病
过敏史
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)是否有以下疾病史?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
恶性肿瘤
精神类疾病
您最近一个月内是否经常感到疲劳或乏力?
从未
偶尔
经常
总是
您最近一个月内睡眠质量如何?
很好
较好
一般
较差
很差
您最近一个月内食欲如何?
很好
正常
较差
您最近是否有过不明原因的体重明显变化?
是,体重明显增加
是,体重明显下降
否,体重稳定
您最近是否有以下不适症状?(可多选)
头痛/头晕
胸闷/心悸
咳嗽/咳痰
腹痛/腹泻
关节/肌肉疼痛
视力模糊
其他
您是否在服用任何长期药物?
您是否对任何药物或食物过敏?
您最近一次进行全面体检是什么时候?
3个月内
半年内
1年内
1-3年内
超过3年
从未体检
您是否接种了新冠疫苗?
已完成全程接种
已接种部分剂次
未接种
您是否愿意接受定期的健康随访或提醒?
非常愿意
愿意
一般
不愿意
您希望我们重点关注或提供建议的健康问题是什么?(选填)
    ____________
请上传最近一次的重要体检报告(如血常规、心电图等,可选)
【选择文件】(5MB以内)

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