慢性病信息收集表

为了解您的健康状况并提供更好的健康管理建议,请如实填写以下信息。
您的姓名
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出生日期
日期    ____________
性别
保密
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否被医生明确诊断患有以下慢性疾病?
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏病
恶性肿瘤
其他
您首次被诊断患有上述慢性病距今大约多久?
1年以内
1-3年
4-10年
10年以上
未被诊断
您目前正在接受哪些治疗或管理方式?
口服药物
胰岛素注射
生活方式干预(如饮食、运动)
定期监测(如血压、血糖)
中医理疗
暂未治疗
您是否定期复查或随访?
是,严格按照医嘱
是,但不规律
否,感觉良好时不去
从未复查
您目前正在长期服用的药物名称(可填写多个)
    ____________
您是否有药物过敏史?
不确定
如有药物过敏,请具体说明
    ____________
您是否有以下生活习惯?
吸烟
饮酒
规律体育锻炼(每周≥3次)
饮食偏咸
饮食偏油腻
作息不规律
您近期的睡眠质量如何?
很好
一般
较差
很差
您最近一个月是否感到明显的情绪压力(如焦虑、抑郁)?
几乎没有
偶尔
经常
持续存在
您是否了解所患慢性病的日常注意事项?
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
您希望通过哪些途径获取健康知识?
医院/医生宣教
社区健康讲座
网络媒体(公众号、App)
宣传手册
家人朋友分享
您对目前的健康状况整体满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您有多大可能向亲友推荐我们提供的健康管理服务?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您目前最希望获得哪方面的健康支持或帮助?
    ____________
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________

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