您是否有以下任一慢性病史？
高血压
糖尿病
冠心病
慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺）
无
目前主要采用的治疗方式是？
口服药物
注射/胰岛素
生活方式干预（饮食、运动）
未治疗
不适用
最近一次血压测量值（高压/低压）属于哪个范围？
<120/80 mmHg (正常)
120-139/80-89 mmHg (正常高值)
≥140/90 mmHg (高血压)
不清楚
最近一次空腹血糖值属于哪个范围？
<6.1 mmol/L (正常)
6.1-6.9 mmol/L (空腹血糖受损)
≥7.0 mmol/L (糖尿病)
不清楚
您是否有以下症状或不适？（可多选）
经常头晕/头痛
胸闷、心悸
多饮、多尿、多食
视力模糊
肢体麻木
咳嗽、咳痰、气短
关节疼痛
无上述症状
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有高血压、糖尿病等慢性病史？
您通常在哪家医疗机构就诊？（填写医院或社区卫生服务中心名称）
您希望通过本备案获得哪些方面的健康支持？（可多选）
定期健康提醒
用药指导
生活方式建议
就医转诊协助
健康知识科普
其他