接种时间备案表
请根据您的实际情况，填写本次接种时间备案信息，以便我们为您安排后续服务。
您的姓名
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性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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您计划接种的疫苗类型
新冠疫苗
流感疫苗
乙肝疫苗
HPV疫苗
其他
若选择其他疫苗类型，请在此处说明
____________
本次接种属于第几剂次
第一剂
第二剂
第三剂
加强针
其他
您期望的接种日期
日期 ____________
您期望的接种时间（建议选择上午）
时 ____________
分 ____________
您是否有以下情况
无
已知对疫苗成分过敏
处于急性疾病期
处于妊娠期或哺乳期
免疫功能受损
其他情况
若选择其他情况，请在此处详细说明
____________
您是否有药物过敏史
无
青霉素过敏
头孢类药物过敏
其他药物过敏
不清楚
请具体说明过敏药物名称（如有）
____________
近一周内是否有发热、咳嗽等症状
是
否
近14天内是否接种过其他疫苗
是
否
若14天内接种过其他疫苗，请说明疫苗名称及接种日期
____________
您希望在哪家接种单位进行接种？请填写详细地址。
省份
城市
区/县
详细地址
您希望通过何种方式接收接种通知
短信
电话
电子邮件
微信通知
无需通知
请填写接收通知的手机号码/邮箱/微信号
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
您是否已阅读并理解接种知情同意书内容
是
否
您是否需要我们为您提供纸质版知情同意书
是
否
请上传您的身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传既往接种记录（如有）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况或特殊要求
____________
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