接种次数登记表

本表用于收集个人疫苗接种情况,以便进行健康管理与统计分析。请根据您的实际情况如实填写。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码/护照号码
    ____________
手机号码
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否已完成新冠疫苗基础免疫接种?
是,已完成
否,尚未完成
您已完成的新冠疫苗基础免疫接种剂次是?
1剂
2剂
3剂
未接种
您最近一次接种新冠疫苗的日期是?
日期    ____________
您是否接种过新冠疫苗加强针?
您接种过几剂新冠疫苗加强针?
1剂
2剂
3剂
未接种加强针
您是否接种过流感疫苗?
是,每年接种
是,偶尔接种
否,从未接种
您最近一次接种流感疫苗的日期是?
日期    ____________
您是否接种过乙肝疫苗?
是,已完成全程接种
是,但未完成全程
否,未接种
不确定
您是否接种过HPV疫苗(人乳头瘤病毒疫苗)?
是,已完成全程接种
是,正在接种中
否,未接种
不适用
您是否接种过带状疱疹疫苗?
不了解此疫苗
您是否接种过肺炎球菌疫苗?
不了解此疫苗
您是否接种过狂犬病疫苗?
是,因暴露后接种
是,因预防性接种
您是否有计划在未来一年内接种新的疫苗?
是,已有明确计划
是,视情况而定
否,暂无计划
您主要通过哪些渠道了解疫苗接种信息?(可多选)
社区卫生服务中心
医院/诊所
单位/学校通知
新闻媒体
社交媒体
家人朋友
其他
您对疫苗接种的整体态度是?
非常支持,认为很重要
比较支持
一般,持观望态度
不太支持
反对
您在接种疫苗时,主要关心哪些方面?(如:安全性、有效性、副作用、费用等)
    ____________
您是否曾因接种疫苗出现明显不适或不良反应?
是,轻微不适(如局部红肿、低热)
是,中度不适
是,严重不适
否,从未出现
若曾出现不良反应,请简要描述(可选)
    ____________
您是否有任何已知的疫苗禁忌症或严重过敏史?
不确定
若有,请简要说明(可选)
    ____________
您是否愿意在符合条件时,接种新研发的、针对重大传染病的疫苗?
非常愿意
比较愿意
需要更多信息再决定
不太愿意
不愿意
对于疫苗接种服务,您有何意见或建议?
    ____________

28题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建