本表用于收集个人疫苗接种情况,以便进行健康管理与统计分析。请根据您的实际情况如实填写。
您是否接种过乙肝疫苗?
是,已完成全程接种
是,但未完成全程
否,未接种
不确定
您是否接种过HPV疫苗(人乳头瘤病毒疫苗)?
是,已完成全程接种
是,正在接种中
否,未接种
不适用
您主要通过哪些渠道了解疫苗接种信息?(可多选)
社区卫生服务中心
医院/诊所
单位/学校通知
新闻媒体
社交媒体
家人朋友
其他
您对疫苗接种的整体态度是?
非常支持,认为很重要
比较支持
一般,持观望态度
不太支持
反对
您在接种疫苗时,主要关心哪些方面?(如:安全性、有效性、副作用、费用等)
您是否曾因接种疫苗出现明显不适或不良反应?
是,轻微不适(如局部红肿、低热)
是,中度不适
是,严重不适
否,从未出现
您是否愿意在符合条件时,接种新研发的、针对重大传染病的疫苗?
非常愿意
比较愿意
需要更多信息再决定
不太愿意
不愿意