体检报告登记表
欢迎填写体检报告登记表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们为您建立健康档案。
姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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本次体检类型
入职体检
年度常规体检
专项检查
健康证办理体检
其他
体检日期
日期 ____________
身高 (cm)
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体重 (kg)
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血压 (mmHg，格式如：120/80)
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空腹血糖 (mmol/L)
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总胆固醇 (mmol/L)
____________
甘油三酯 (mmol/L)
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心电图检查结果
正常
大致正常
异常（请说明）
未检查
心电图异常具体说明（如无异常请留空）
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胸部X光/CT检查结果
未见明显异常
异常（请说明）
未检查
胸部影像异常具体说明（如无异常请留空）
____________
腹部B超检查结果
未见明显异常
脂肪肝
胆囊结石/息肉
肾囊肿
其他异常（请说明）
未检查
腹部B超其他异常说明（如无异常请留空）
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您是否有以下慢性病史或家族史？
高血压
糖尿病
心脏病
脑卒中
恶性肿瘤
慢性肝炎
其他（请说明）
无
其他慢性病史或家族史说明（如无请留空）
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您是否吸烟？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒？
从不饮酒
偶尔应酬
每周1-3次
几乎每天
您每周进行中等强度以上运动的频率是？
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
医生综合建议或诊断
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主检医生签名
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