体检异常收集表

为了全面了解您的健康状况,请根据最近的体检报告,如实填写以下关于异常指标的问卷。您的信息将帮助我们进行更准确的健康评估。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
本次体检日期
日期    ____________
本次体检中,您发现哪些主要项目存在异常?(可多选)
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂
血糖
血压
心电图
B超(腹部/甲状腺等)
胸部X光/CT
肿瘤标志物
其他
血压(收缩压/舒张压)是否偏高?
不清楚
若血压偏高,请填写具体数值(例如:140/90 mmHg)
    ____________
空腹血糖是否异常?
不清楚
若空腹血糖异常,请填写具体数值(单位:mmol/L)
    ____________
血脂(总胆固醇、甘油三酯等)是否异常?
不清楚
血常规中,哪些指标异常?(可多选)
白细胞计数
红细胞计数
血红蛋白
血小板计数
中性粒细胞比例
淋巴细胞比例
无异常
尿常规中,哪些指标异常?(可多选)
尿蛋白
尿糖
尿潜血
尿白细胞
尿酮体
无异常
肝功能(如转氨酶ALT/AST)是否异常?
不清楚
若肝功能异常,请简要描述异常指标及数值
    ____________
肾功能(如肌酐、尿素氮)是否异常?
不清楚
若肾功能异常,请简要描述异常指标及数值
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B超检查发现了哪些异常?(可多选)
脂肪肝
胆囊息肉/结石
肾囊肿/结石
甲状腺结节
子宫/卵巢异常(女性)
前列腺异常(男性)
其他
无异常
心电图是否提示异常?
不清楚
若心电图异常,请简要描述诊断意见(如:窦性心律不齐、ST-T改变等)
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胸部X光/CT是否发现异常?
不清楚
若胸部影像异常,请简要描述发现(如:肺结节、纹理增粗等)
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是否有肿瘤标志物指标异常?
不清楚
若有肿瘤标志物异常,请说明具体项目及数值
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请列出体检报告中其他未在上述提及的异常发现
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针对这些异常,您是否已咨询过医生?
是,已咨询并正在处理
是,已咨询但未处理
否,尚未咨询
计划近期咨询
医生给出的诊断或建议是什么?(若已咨询)
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您目前是否有因这些异常而感到不适的症状?
是,有明显不适
是,有轻微不适
否,没有任何不适
如有不适,请具体描述症状(如:头晕、乏力、疼痛部位等)
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您的个人生活习惯如何?(可多选)
吸烟
饮酒
经常熬夜
饮食偏油腻/高盐
缺乏运动
作息规律,饮食健康
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹)是否有高血压、糖尿病、心脏病或肿瘤等病史?请简要说明。
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您希望就本次体检异常获得哪方面的健康指导或帮助?
    ____________
请上传本次体检报告的关键页或异常指标页(可选)
【选择文件】(5MB以内)

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