就诊信息登记表
为了给您提供更精准、高效的医疗服务，请填写以下就诊信息。所有信息将被严格保密，仅用于医疗目的。
患者姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次就诊类型
初诊
复诊
急诊
体检
主诉（请简要描述主要症状或不适）
____________
症状开始日期
日期 ____________
您目前有哪些症状？（可多选）
发热
咳嗽
乏力
头痛
胸闷
腹痛
腹泻
其他
若选择“其他”症状，请具体说明
____________
症状严重程度
轻微
中度
严重
是否有药物过敏史？
是
否
不清楚
若有药物过敏史，请列出过敏药物名称
____________
您是否有以下慢性病史？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
哮喘
肝病
肾病
无
其他
若选择“其他”慢性病史，请具体说明
____________
是否正在服用任何药物？
是
否
若正在服药，请列出药物名称及用法用量
____________
是否有吸烟习惯？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
是否有饮酒习惯？
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
近一个月内是否有手术史？
是
否
若有手术史，请简述手术名称及时间
____________
女性患者：是否怀孕或可能怀孕？
是
否
不适用
本次就诊希望解决的主要问题是什么？
明确诊断
开药治疗
复查/复诊
健康咨询
开具证明
您的职业
____________
医保类型
城镇职工医保
城乡居民医保
新农合
商业保险
自费
其他
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
朋友
其他
其他需要向医生说明的情况（如家族病史、特殊需求等）
____________
请上传既往病历或相关检查报告（如有）
【选择文件】(5MB以内)
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