医院信息备案表
为完善医疗机构信息管理，请根据实际情况填写以下备案信息。
医院全称
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医院等级
一级
二级
三级
未定级
医院类别
综合医院
专科医院
中医医院
中西医结合医院
其他
医院详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
医疗机构执业许可证登记号
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执业许可证发证日期
日期 ____________
执业许可证有效期至
日期 ____________
医院法定代表人姓名
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医院主要负责人姓名
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所有制形式
公立
民营
其他
经营性质
非营利性
营利性
联系电话（总机）
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医院官方网站
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核定床位数
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实际开放床位数
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医院员工总数
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其中：卫生技术人员数
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其中：执业医师数
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其中：注册护士数
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主要诊疗科目
内科
外科
妇产科
儿科
眼科
耳鼻喉科
口腔科
皮肤科
精神科
传染科
肿瘤科
康复医学科
急诊医学科
麻醉科
医学检验科
医学影像科
中医科
其他
年门诊量（估算）
____________
年住院人次（估算）
____________
年手术台次（估算）
____________
请上传医疗机构执业许可证副本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传医院建筑平面图或布局图
【选择文件】(5MB以内)
医院信息填报人姓名
____________
填报人联系电话
____________
信息填报日期
日期 ____________
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