饮食健康登记表

欢迎参与饮食健康状况登记。本问卷旨在了解您的日常饮食习惯与健康状况,所有信息将严格保密,仅用于健康管理参考。请根据您的实际情况如实填写。
您的性别
保密
您的年龄段
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您目前的身高体重情况,您认为属于?
偏瘦
正常
超重
肥胖
您通常每日的进餐次数是?
1次
2次
3次
4次或更多
不规律
您是否有吃早餐的习惯?
每天吃
经常吃(每周4-6天)
偶尔吃(每周1-3天)
几乎不吃
您通常在哪些时间段进食?
早上(6-9点)
上午(9-12点)
中午(12-14点)
下午(14-18点)
晚上(18-22点)
深夜(22点以后)
您每日饮水量(白开水、淡茶等)大约是多少?
少于500ml
500ml-1L
1L-2L
2L以上
您日常饮用的饮品类型有哪些?(可多选)
白开水
茶(绿茶、红茶等)
咖啡
含糖饮料(可乐、果汁等)
乳制品(牛奶、酸奶)
无糖饮料
您每周摄入新鲜蔬菜的频率是?
几乎每餐
每天1-2次
每周3-5次
每周少于3次
您每周摄入新鲜水果的频率是?
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
很少吃
您每周摄入粗粮(如燕麦、糙米、玉米等)的频率是?
几乎每餐
每天1次
每周3-5次
每周少于3次
几乎不吃
您每周摄入红肉(猪、牛、羊肉)的频率是?
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
很少吃
不吃
您每周摄入禽肉(鸡、鸭肉)或鱼虾的频率是?
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
很少吃
不吃
您每周摄入豆制品(豆腐、豆浆等)的频率是?
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
很少吃
您每周摄入油炸食品(如炸鸡、薯条)的频率是?
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
几乎不吃
您每周摄入高糖分零食(如蛋糕、糖果、巧克力)的频率是?
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
几乎不吃
您每周摄入腌制或加工食品(如香肠、咸菜)的频率是?
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
几乎不吃
您日常烹饪时用盐量如何?
偏淡
适中
偏咸
您日常烹饪时用油量如何?
很少
适中
较多
您是否有饮酒习惯?
从不
偶尔(每月少于4次)
经常(每周1-3次)
频繁(每周4次以上)
您是否有吸烟习惯?
从不
已戒烟
偶尔
经常
您平均每周进行中等强度以上运动的次数是?
从不运动
1-2次
3-4次
5次或以上
您是否有食物过敏史?
没有
有(请在下题说明)
(如有)请说明您的食物过敏原
    ____________
您是否有以下慢性病史或症状?(可多选)
高血压
高血脂
高血糖/糖尿病
肠胃不适
痛风
无上述情况
您是否因健康原因(如医嘱)正在控制饮食?
您希望通过调整饮食改善哪方面的健康状况?(如控制体重、改善睡眠、增强免疫力等)
    ____________
请总体评价您对自己当前饮食健康水平的满意度(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次饮食健康登记或未来的健康建议,还有其他想补充说明的吗?
    ____________

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